¿POR QUÉ LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO CON MALA RECUPERACIÓN AÚN ESPERAN UNA CIRUGÍA DE LA COLUMNA?

¿POR QUÉ LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO CON MALA RECUPERACIÓN AÚN ESPERAN UNA CIRUGÍA DE LA COLUMNA?

Por Marc Darrow

1. PARA MUCHOS EN QUIENES LA CIRUGÍA, APARENTEMENTE, SERIA MAS UTIL; NO SOLAMENTE LA CIRUGIA NO REVIRTIO SUS PROBLEMAS, SINO QUE EMPEORO SU MIEDO AL MOVIMIENTO EXTREMADAMENTE DOLOROSO.
2. “SE DEBEN TOMAR ACCIONES PARA MOTIVAR A LOS PACIENTES A SER MÁS ACTIVOS FÍSICAMENTE ANTES DE LA CIRUGÍA”
3. UNA RAZÓN POR LA QUE LA TERAPIA FÍSICA NO AYUDÓ
4. PACIENTES MAYORES QUE OPTAN POR NO REALIZARSE UNA SEGUNDA CIRUGÍA
5. LOS PACIENTES CON PERIODOS EXTENDIDOS DE DOLOR «DEBEN SER INFORMADOS DE QUE LA PROBABILIDAD DE RE OPERACIÓN (VOLVER A OPERARSE) DESPUÉS DE UNA OPERACIÓN DE COLUMNA LUMBAR ES SUSTANCIAL». 2007 – 2020.
6. Las tasas de cirugía de columna vertebral (fusión espinal) siguieron aumentando en Estados Unidos hasta 2012, hasta que Blue Cross of North Carolina dijera que ya no pagaría más estas cirugías y algunas otras aseguradoras siguieron su ejemplo.

La incidencia acumulada global de reintervención fue:

6. 2% a los 2 años,
7. 10,8% a los 5 años y
8. 18,4% a los 10 años.
9. La incidencia acumulada de reintervención fue del 20,6%, 12,6% y 18,6% después de la fusión anterior, la fusión posterior y la descompresión, respectivamente, a los 10 años del postoperatorio.

 

Puede ser más difícil someterse a una cirugía de columna en estos días. Para algunas personas puede ser aún más difícil recuperarse una vez que se han operado.

Veamos dos estudios, con siete años de diferencia, del mismo instituto de aprendizaje. La investigación se refiere al dolor y el miedo al movimiento después de una cirugía de columna y qué pacientes tendrían un mayor riesgo de una recuperación más deficiente.

A partir de 2011: los pacientes con dolor de espalda tienen muchas preocupaciones y temores cuando se trata de poder moverse sin dolor. Se supone que la cirugía se ocupa de este miedo. Investigadores de la University of Gothenburg, Sweden (1) siguieron a 97 pacientes después de su cirugía de disco espinal en busca de una ocurrencia posquirúrgica de kinesiofobia «miedo al movimiento», un signo revelador de una cirugía de espalda fallida. Lo que encontraron fue sorprendente.

• La mitad de los pacientes padecía kinesiofobia entre 10 y 34 meses después de la cirugía por hernia de disco.
• Antes de la cirugía, estos pacientes ya estaban clasificados como más discapacitados, tenían más dolor, más pensamientos catastróficos, más síntomas de depresión, menor autoeficacia y peor calidad de vida relacionada con la salud que los pacientes».

PARA MUCHOS EN QUIENES LA CIRUGÍA, APARENTEMENTE, SERIA MAS UTIL; NO SOLAMENTE LA CIRUGIA NO REVIRTIO SUS PROBLEMAS, SINO QUE EMPEORO SU MIEDO AL MOVIMIENTO EXTREMADAMENTE DOLOROSO.

En 2018 (7 años después), un equipo diferente de investigadores de la misma universidad University of Gothenburg, Sweden (2) reclutó un estudio en 2016 con el que esperaban ayudar a los pacientes, después de una cirugía de columna con problemas de calidad de vida relacionados con la salud, intensidad del dolor de espalda y piernas, dolor catastrofista, kinesiofobia, depresión y ansiedad. En 2018 publicaron sus hallazgos:

“SE DEBEN TOMAR ACCIONES PARA MOTIVAR A LOS PACIENTES A SER MÁS ACTIVOS FÍSICAMENTE ANTES DE LA CIRUGÍA”

El hallazgo principal fue que los pacientes con dolor de espalda necesitaban ser más activos físicamente antes de la cirugía. En nuestra oficina logramos estos resultados con la terapia con células madre y la terapia con plasma rico en plaquetas que describo a continuación.

Estos son los hallazgos de por qué las personas necesitan ser más activas: NOTA, la edad promedio del paciente era de 46 años.

• Las personas con dolor lumbar intenso tienen un mayor riesgo de tener mala salud. Se asumen que los pacientes programados para una cirugía de fusión lumbar tienen niveles bajos de actividad física.
• En 118 pacientes, en espera de cirugía de fusión lumbar (63 mujeres y 55 hombres; edad media 46 años). Se evaluó la actividad física expresada como pasos por día y el tiempo total empleado en al menos una actividad física de intensidad moderada. Los datos se compararon con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre actividad física para la salud.
• Noventa y seis pacientes (83%) enviados a cirugía de columna no alcanzaron las recomendaciones de la OMS sobre actividad física para la salud y 19 (16%) pacientes dieron menos de 5000 pasos por día, lo que indica un estilo de vida sedentario. A nivel de grupo, las puntuaciones más altas por miedo al movimiento y la discapacidad se asociaron con un menor número de pasos por día.

Si tiene miedo de moverse antes de la cirugía, es posible que empeore después de la cirugía.

 

UNA RAZÓN POR LA QUE LA TERAPIA FÍSICA NO AYUDÓ

Esta es la razón por la cual la capacitación en habilidades de afrontamiento posquirúrgico ha recibido mucha atención por parte de los institutos de aprendizaje médico. Los médicos comenzaron a examinar una fisioterapia cognitiva conductual, en la que un fisioterapeuta intervendría y cambiaría las estrategias de terapia para abordar el miedo al dolor extremo con el movimiento de la espalda. Desafortunadamente, los médicos de la University of Washington publicaron un estudio (3) que sugiere que se debe abordar otro problema: «Que los fisioterapeutas perciben por sí mismos una falta de conocimiento, habilidades y tiempo para brindar esta intervención».

 

Sin embargo, una vez que se capacitó a los fisioterapeutas, los resultados de un equipo de investigación combinado del Vanderbilt University Medical Center and John Hopkins (4) sugieren que un programa de fisioterapia cognitivo-conductual (dirigido) puede resultar en una mejora significativa y clínicamente significativa en los resultados postoperatorios. Un programa que los médicos pueden recomendar para pacientes con riesgo de mala recuperación después de una cirugía de columna.

PACIENTES MAYORES QUE OPTAN POR NO REALIZARSE UNA SEGUNDA CIRUGÍA

¿Por qué enviamos a un paciente que tiene episodios de depresión y pensamientos catastróficos a una cirugía? Cuando estaba en la escuela de medicina, hice investigación quirúrgica y asistí en la sala de operaciones mucho más que mis compañeros de clase. Cuando terminé la escuela de medicina y la pasantía (donde pasé la mayor cantidad de tiempo posible realizando procedimientos ortopédicos), había visto demasiados fracasos quirúrgicos, incluida mi propia cirugía de hombro. Peor aún fue cuando la primera cirugía claramente fracasó, se le ofreció al paciente una segunda cirugía para corregir la primera. Los pacientes mayores generalmente rechazaban la segunda cirugía, documentada posteriormente en la investigación: «La probabilidad de repetir la cirugía para la estenosis espinal disminuyó con el aumento de la edad y otras enfermedades, tal vez debido a la preocupación por mayores riesgos». (5) Puede haber menos cirugías porque los pacientes mayores no podían someterse a ellas.

LOS PACIENTES CON PERIODOS EXTENDIDOS DE DOLOR «DEBEN SER INFORMADOS DE QUE LA PROBABILIDAD DE RE OPERACIÓN (VOLVER A OPERARSE) DESPUÉS DE UNA OPERACIÓN DE COLUMNA LUMBAR ES SUSTANCIAL». 2007 – 2020.

• Un estudio bien citado de 2007 (6) escribió: Los pacientes con períodos prolongados de dolor «deben ser informados de que la probabilidad de una nueva operación después de una operación de columna lumbar es sustancial».
• En 2010, otro estudio (7) señaló que “la fusión multinivel para enfermedades degenerativas todavía tiene una alta tasa de complicaciones, hasta un 50%. El problema de la enfermedad del segmento adyacente después de la cirugía de fusión aún no se ha resuelto”. No resuelto es una forma educada de decir que el paciente sigue sintiendo un dolor significativo. La vértebras que están por encima y por debajo de la cirugía de la fusión, son las que sufren la mayor parte de las tensiones del movimiento y, a menudo, se rompen.

El 3 de agosto de 2016, el New York Times presentó esta evidencia EN CONTRA de la cirugía de fusión espinal:

La cirugía de fusión espinal no fue mejor que los tratamientos no quirúrgicos alternativos, como el ejercicio supervisado y la terapia para ayudar a los pacientes a lidiar con su miedo al dolor de espalda. En ambos grupos, el dolor generalmente disminuyó o desapareció.

Los estudios se completaron a principios de la década de 2000 y deberían haber sido suficientes para limitar en gran medida o detener la cirugía, dice el Dr. Richard Deyo, profesor de medicina basada en evidencia en la Oregon Health and Sciences University. Pero eso no sucedió, según un informe reciente. En cambio, las tasas de fusión espinal aumentaron: los ensayos clínicos tuvieron poco efecto.

Las tasas de cirugía de columna vertebral (fusión espinal) siguieron aumentando en Estados Unidos hasta 2012, hasta que Blue Cross of North Carolina dijera que ya no pagaría más estas cirugías y algunas otras aseguradoras siguieron su ejemplo.

“Puede ser que los desincentivos financieros lograron algo que la evidencia científica por sí sola no logró”, dijo el Dr. Deyo.

Se siguen reembolsando otras operaciones, a pesar de los ensayos clínicos que ponen en duda su eficacia.

En abril de 2020, un estudio titulado: «La tasa de reoperación a largo plazo después de una cirugía para la estenosis lumbar» encontró estas estadísticas para la cirugía de estenosis lumbar: (8)

La incidencia acumulada global de reintervención fue:

a. 2% a los 2 años,

b. 10,8% a los 5 años y

c. 18,4% a los 10 años.

d. La incidencia acumulada de reintervención fue del 20,6%, 12,6% y 18,6% después de la fusión anterior, la fusión posterior y la descompresión, respectivamente, a los 10 años del postoperatorio.

Referencias:

1. Svensson GL, Lundberg M, Östgaard HC, Wendt GK. High degree of kinesiophobia after lumbar disc herniation surgery: A cross-sectional study of 84 patients. Acta orthopaedica. 2011 Dec 1;82(6):732-6.

2 Lotzke H, Jakobsson M, Gutke A, Hagströmer M, Brisby H, Hägg O, Smeets R, Lundberg M. Patients with severe low back pain exhibit a low level of physical activity before lumbar fusion surgery: a cross-sectional study. BMC musculoskeletal disorders. 2018 Dec;19(1):1-9.

3. Rundell SD, Davenport TE. Patient Education Based on Principles of Cognitive Behavioral Therapy for a Patient With Persistent Low Back Pain: A Case Report. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2010;40(8):494–501.

4. Archer KR, Devin CJ, Vanston SW, Cognitive-behavioral based physical therapy for patients with chronic pain undergoing lumbar spine surgery: a randomized controlled trial. J. Pain. 2015 Oct 14. pii: S1526-5900(15)00906-2.

5.Deyo RA, Martin BI, Kreuter W, Jarvik JG, Angier H, Mirza SK . Revision surgery following operations for lumbar stenosis J Bone Joint Surg Am. 2011 Nov 2;93(21):1979-86.

6 . Martin BI, Mirza SK, Comstock BA, Gray DT, Kreuter W, Deyo RA. Reoperation rates following lumbar spine surgery and the influence of spinal fusion procedures.  Spine (Phila. Pa 1976). 2007 Feb 1;32(3):382-7.

7. Röllinghoff M, Schlüter-Brust K, Groos D, et al. Mid-range outcomes in 64 consecutive cases of multilevel fusion for degenerative diseases of the lumbar spine. Orthopedic Reviews. 2010;2(1):e3.

8 Jung JM, Chung CK, Kim CH, Choi Y, Kim MJ, Yim D, Yang SH, Lee CH, Hwang SH, Kim DH, Yoon JH. The Long-Term Reoperation Rate Following Surgery for Lumbar Stenosis: A Nationwide Sample Cohort Study with a 10-Year Follow-Up. Spine. 2020 Apr 24.