NECESITO UN REEMPLAZO DE CADERA Y UNA CIRUGÍA DE COLUMNA, ¿CUÁL TRATO PRIMERO?
por Marc Darrow, MD
Muchas personas nos envían correos electrónicos sobre su dolor de cadera y espalda. Algunos han sido recomendados para un reemplazo de cadera, algunos han sido recomendados para una cirugía de columna. Algunos han sido recomendados para ambas cirugías y están en el proceso de elegir entre uno u otro y explorar opciones para ayudarlos a evitar una u otra cirugía, incluso ambas.
La pregunta que nos llega es sobre la terapia con células madre como una opción y “¿cuál tratarías primero? ¿Mi cadera o mi espalda? El beneficio de la terapia con células madre es que, en la misma visita, si usted es un buen candidato para el tratamiento, podemos tratar ambos problemas de dolor al mismo tiempo. En este escenario, ambas áreas pueden comenzar un proceso de curación simultáneo. No tiene que esperar a que su cadera sane para comenzar los tratamientos de columna, no tiene que esperar a que su espalda sane para comenzar los tratamientos de cadera.
INVESTIGACIÓN: LA PREGUNTA DE QUÉ TENER CIRUGÍA PRIMERO, LA CADERA O LA COLUMNA, ES MUCHO MÁS COMPLEJA Y RIESGOSA DE LO QUE SE PENSÓ.
La opción de someterse a una cirugía de columna lumbar y reemplazo de cadera al mismo tiempo es claramente una que no se recomienda por razones obvias. Entonces se debe tomar una decisión. ¿Cirugía de columna o cirugía de reemplazo de cadera? Uno tiene que venir primero y uno tiene que esperar.
En la Washington University School of Medicine, Departments of Orthopaedic Surgery and Neurology and Physical Therapy, los cirujanos y terapeutas querían examinar a los pacientes que tenían osteoartritis de cadera y dolor de espalda. El complejo columna vertebral/ cadera puede ser un área compleja y difícil de diagnosticar. Encontrar la verdadera fuente o fuentes que generan el dolor de un paciente puede ser igualmente complejo. Esto hace que la primera decisión de cirugía sea aún más difícil.
En este estudio, la cadera fue el verdadero generador de dolor disfrazado en pacientes con dolor de espalda
En su estudio presentado en la revista PMR, (1) el equipo de la Universidad de Washington encontró vínculos entre la cadera y la columna vertebral que afectan el dolor y la función. El hallazgo clave fue que la enfermedad de la cadera, incluso antes de que fuera evidente en una resonancia magnética como osteoartritis, podía causar problemas en la espalda baja. La cadera era el verdadero generador de dolor disfrazado en pacientes con dolor de espalda.
- ¿Qué nos dice esta investigación? Si le hicieron una resonancia magnética de la cadera, y nada se presentó como obvio, entonces el médico puede buscar algo en la columna que no esté causando el dolor. Es posible que le realicen una cirugía de espalda que incluso necesitaba.
Investigación: un paciente con dolor lumbar debe ser examinado para osteoartritis de cadera
El mismo equipo de investigadores, que publicó una investigación a principios de marzo de 2017 (2) también pudo concluir que los hallazgos del examen físico que indican osteoartritis de cadera (pérdida de rango de movimiento y dolor agudo) son comunes en pacientes que también tienen dolor lumbar. Un paciente con dolor lumbar debe ser examinado por osteoartritis de cadera.
INVESTIGACIÓN: FUENTE DE CONFUSIÓN SOBRE EL ORIGEN DEL DOLOR: ¿ES EN EL INTERIOR DE LA ARTICULACION DE LA CADERA, FUERA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA, O ES POR ESTENOSIS LUMBAR?
En un estudio realizado por médicos del Vanderbilt Orthopaedic Institute (3) se informaron hallazgos similares. Se examinó la incidencia de la osteoartritis sintomática de la cadera y la estenosis columna lumbar degenerativa porque las quejas subjetivas pueden ser similares y, a menudo, es difícil diferenciar la patología intra y extraarticular de la cadera por estenosis degenerativa de columna lumbar. Estas condiciones pueden presentarse simultáneamente, lo que dificulta determinar el generador de dolor subyacente predominante. Se puede realizar una historia clínica y un examen físico completo, junto con pruebas de diagnóstico selectivas, para diferenciar entre estas entidades clínicas y ayudar a priorizar el manejo.
Cabe señalar que se solicitó un examen físico. En el estudio anterior «pruebas de diagnóstico selectivo».
¿PRIMERA CIRUGÍA DE CADERA O DE COLUMNA? LA INVESTIGACIÓN DICE QUE HAY CONFUSIÓN Y CONTROVERSIA INCLUSO ENTRE LOS CIRUJANOS MÁS EXPERIMENTADOS.
Debido a que no puede realizar una cirugía de columna y un reemplazo de cadera al mismo tiempo, el paciente y sus cirujanos deben elegir el que más le ayude. Si fue a su cirujano de cadera, él /ella puede recomendar la cadera primero, si fue a su cirujano de columna, él /ella puede recomendarle primero una cirugía de columna. Entonces tiene 2 recomendaciones diferentes de «primera cirugía». A veces hay acuerdo, a veces hay opiniones en conflicto.
Un junio de 2019 publicado en Bone and joint journal (4) sugiere controversia en el proceso de toma de decisiones del paciente con enfermedad degenerativa de cadera y columna vertebral. Esto es con lo que luchan los cirujanos.
- Los pacientes que están siendo recomendados tanto para el reemplazo de cadera como para la cirugía de la columna lumbar tienen que elegir qué cirugía realizar primero. Las recomendaciones de sus cirujanos sobre qué cirugía debe realizarse primero siguen siendo inciertas y pueden confundir al paciente.
Una encuesta realizada a cirujanos de cadera y columna vertebral hizo la pregunta: «¿Cuándo realiza USTED, el reemplazo de cadera, en PRIMER LUGAR?». En total 88, cirujanos, 51 cirujanos de cadera a Y 37 cirujanos de columna. Así es como se realizó la encuesta
Primer caso: el paciente tiene osteoartritis de cadera dolorosa y estenosis columna lumbar con claudicación neurológica. (Dolor que se irradia a las piernas causado por un «nervio pellizcado e inflamado»).
Cirujanos de cadera: el 59% dice hacer primero la cirugía de la cadera
El 49% de los cirujanos de columna dice que primero la cadera.
Segundo caso: el paciente tiene osteoartritis de cadera dolorosa y espondilolistesis degenerativa lumbar (disco deslizado) con dolor en las piernas
Cirujanos de cadera: el 73% dice que primero la cadera.
El 70% de los cirujanos de columna dice que primero la cadera
Tercer caso: el paciente tiene osteoartritis de cadera dolorosa y hernia de disco lumbar con debilidad en las piernas
Cirujanos de cadera: el 47% dice hacer primero la cadera
Los cirujanos columna el 19% dicen que primero la cadera
Cuarto caso: el paciente tiene osteoartritis de cadera dolorosa y escoliosis lumbar con dolor de espalda
Cirujanos de cadera: el 47% dice hacer primero la cadera
Los cirujanos de columna vertebral 78% dicen que primero la cadera
Quinto caso: el paciente tiene osteoartritis de cadera dolorosa y hernia de disco toracolumbar con mielopatía (presión de la médula columna).
Cirujanos de cadera: 0% dice hacer primero la cadera
Cirujanos columna: 0% dice que primero la cadera
En solo un escenario, la compresión de la médula columna, existe un 100% de acuerdo.
¿CIRUGÍA DE ESPALDA? ¿CIRUGÍA DE CADERA? ¿LAS NECESITAS? ¿AMBAS? ¿NINGUNA?
En mi artículo, cuando los cirujanos cuestionan la cirugía de columna, analizo los problemas documentados de las RM de columna que envían a las personas a una cirugía que no necesitan. Estos son algunos de los aspectos más destacados de ese artículo:
- Un estudio que apareció en la revista médica Radiologia (Radiología) donde los investigadores tenían preocupaciones sobre el entusiasmo que algunos cirujanos tenían por la cirugía que probablemente era inapropiado.
Esto es del estudio:
- La mayoría de los hallazgos de imágenes (escáneres y resonancias magnéticas) encuentran cambios degenerativos que reflejan peculiaridades anatómicas o el proceso normal de envejecimiento y resultan clínicamente irrelevantes.
- Las pruebas de imagen han demostrado ser útiles solo cuando se sospecha una enfermedad sistémica o cuando la cirugía está indicada para la compresión persistente de la médula columna o la raíz nerviosa.
- Muchos tratamientos (cirugías) han resultado ineficaces, y algunos han demostrado ser contraproducentes, pero continúan prescribiéndose porque los pacientes los desean y porque además existen incentivos financieros para hacerlo «. (5)
Las palabras clave de la investigación son «ineficaces» y «contraproducentes» para el paciente.
A continuación, se muestra una investigación que apareció en los Annals of the de Nueva York de la Academy de Sciences (6)
Resumen de resultados:
- Numerosos estudios de imágenes (IRM y escáneres) han intentado determinar una asociación definitiva entre la degeneración del disco intervertebral (enfermedad degenerativa del disco) y el dolor lumbar. Sin embargo, la degeneración del disco no es un diagnóstico suficiente para el desarrollo del dolor, como lo demuestran un gran número de pacientes asintomáticos. pacientes con hallazgos anormales en RM o TAC.
- Mediante la resonancia magnética, se observan hernias de disco intervertebral en el 22-67% de los adultos asintomáticos y la estenosis columna en el 21% de los adultos asintomáticos mayores de 60 años, y se demostró que la evidencia de la osteoartritis de la articulación facetaria de la TAC no tiene correlación con el dolor lumbar. Los hallazgos anormales en las imágenes de resonancia magnética no fueron predictivos del desarrollo o la duración del dolor lumbar.
Esto es lo que les digo a los pacientes todos los días: “no asuma que su dolor proviene de lo que le muestra la resonancia magnética. Su dolor puede no ser detectado en esta imagen”.
En un estudio publicado en el Journal of Neurosurgery, Spine, que examinó a pacientes con dolor de espalda, los investigadores descubrieron que los pacientes realmente esperaban hacerse una resonancia magnética cuando tenían dolor de espalda y que la resonancia magnética revelaría exactamente cuál es la causa de su dolor. No solamente eso, pero:
- Más del 50% de los pacientes se someterían a una cirugía de columna si su médico les dijera que tenían una resonancia magnética columna anormal, incluso si no tenían dolor o movimientos restringidos. WAO¡ PARECERIA INCREIBLE
- «Los pacientes enfatizan demasiado el valor de los estudios radiológicos y tienen percepciones mixtas del riesgo relativo y la efectividad de la intervención quirúrgica en comparación con un tratamiento más conservador». (7)
En nuestra práctica, a menudo vemos pacientes que tienen dolor de espalda intenso y llevan consigo una resonancia magnética, rayos X y / o exploración que no son concluyentes. Los médicos que escriben en el European Journal of Pain están de acuerdo y dicen que, si bien es controvertido, la investigación que respalda el uso de RM no permite conclusiones definitivas. (8) Esto respalda hallazgos recientes que dicen que a pesar de que los médicos solicitan frecuentemente RM para la columna lumbar, a veces por razones débiles o varias, esa imagen funciona mal y no es probable que identifique las estructuras anatómicas que son la fuente del dolor. (9)
Quizás esta es la razón por la cual la cirugía de cadera se recomienda de manera más rutinaria primero a los pacientes con dolor de espalda
REALIZANDOSE UNA CIRUGÍA INNECESARIA, SUCEDE CON MUCHA FRECUENCIA, ESPECIALMENTE CUANDO LA CADERA ESTÁ INVOLUCRADA.
Department of Orthopaedic Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba University in China, surgeons, published in the medical journal Modern Rheumatology, (10) los cirujanos discutieron la complejidad de la enfermedad de la cadera y cómo afecta otras articulaciones y áreas del cuerpo.
Aquí los cirujanos encontraron que:
- La enfermedad de la cadera fue la causa del dolor de rodilla en el 29% de los pacientes.
- La enfermedad de la cadera fue la causa de dolor lumbar en el 17% de los pacientes.
¿Su advertencia a sus colegas cirujanos?
“Tenga en cuenta la enfermedad de la cadera disfrazada de dolor de rodilla o dolor lumbar”. Así es como se pueden realizar cirugías incorrectas.
Aquí hay un estudio de cirujanos en el Reino Unido, publicado en la revista médica International Orthopedics, (11) el equipo quirúrgico de este estudio quería responder a la pregunta de por qué hasta el 20% del total de pacientes con reemplazo de rodilla se queja de dolor persistente después del reemplazo de rodilla. Aquí estaba la respuesta:
Los investigadores examinaron a 45 pacientes consecutivos con dolor después del reemplazo total de rodilla. De los 45 pacientes, 1/3, es decir, 15 pacientes tenían enfermedad degenerativa de cadera y columna lumbar. Nueve pacientes tenían dolor inexplicable.
El estudio concluyó: “Los pacientes aún pueden someterse a una artroplastia de rodilla por artrosis lumbar y cadera degenerativa de columna. Sugerimos una mayor conciencia en la evaluación pre y postoperatoria y un historial y examen exhaustivos con el uso de inyecciones diagnósticas para identificar la causa del dolor si hay dudas”.
NUESTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO: TRATAR LA CADERA Y LA COLUMNA Y TRATARLAS AL MISMO TIEMPO.
Nosotros ofrecemos terapia con células madre y terapia con plasma rico en plaquetas
Artículo de investigación del Darrow Stem Cell Institute publicado en el Biomedical Journal of Scientific & Technical Research (BJSTR), julio de 2018. Este artículo presenta partes destacadas de esa investigación.
Hallazgos del estudio: este es el primer estudio informado que trata la parte baja de la espalda con inyecciones de células madre de aspirado de médula ósea (BMC) en los ligamentos, la fascia y los músculos que rodean la columna lumbar. Es prometedor que, en el seguimiento de un año, el 100% de los pacientes en este estudio experimentó una disminución del dolor activo y en reposo, además de realizar actividades diarias con menos dificultad.
- Los cuatro pacientes experimentaron una mejora sostenida o mayor en el seguimiento anual en comparación con el seguimiento a corto plazo.
- En promedio, los pacientes informaron:
- 80% de disminución en el dolor en reposo,
- 78% de disminución en el dolor activo,
- y un aumento del 41% en la puntuación de funcionalidad.
- Además, los pacientes informaron una mejora total media del 80% total después del tratamiento.
- Los dos pacientes que consideraron la cirugía antes del tratamiento con BMC ya no sentían la necesidad de hacerlo.
- Estos resultados proporcionan evidencia de que los pacientes elegidos adecuadamente con dolor lumbar pueden encontrar alivio con las inyecciones de Células Madre Obtenidas de la Médula Ósea.
¿PUEDE LA TERAPIA CON CÉLULAS MADRE SER EFECTIVA PARA TRATAR LA OSTEOARTRITIS DE LA CADERA Y PARA AYUDARLE A EVITAR UNA CIRUGÍA DE REEMPLAZO DE LA CADERA?
La investigación que apoya la terapia con células madre para la osteoartritis de cadera y «hueso sobre hueso», informó:
- En una investigación reciente, los médicos del Toronto Western Hospital sugirieron que las células madre inyectadas en la articulación pueden iniciar el ambiente de curación en una cadera degenerada, incluido el rebrote de hueso en casos de osteonecrosis (muerte ósea). (12)
- Los médicos de la Clínica Mayo escriben que, en los estudios preclínicos, el uso de células madre demuestra de manera uniforme las mejoras en la osteogénesis (crecimiento óseo) y la angiogénesis (formación de vasos sanguíneos). En estudios clínicos, los grupos tratados con células madre muestran mejoras significativas en los resultados informados por los pacientes. (13)
- Investigadores en Francia dirigidos por Philippe Hernigou del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de París Este, muestran que, a pesar de la enfermedad avanzada de la cadera, la terapia con células madre derivadas de la médula ósea puede reparar el daño óseo en la osteonecrosis de la cadera a largo plazo. En un estudio, los investigadores trataron 189 caderas en 116 pacientes con concentrado de médula ósea y tuvieron un seguimiento de 5 a 10 años. Se lograron resultados satisfactorios en la mayoría de los pacientes de acuerdo con la mejora de la puntuación de la cadera (dolor), la evaluación radiográfica y la prevención del reemplazo de cadera. (14)
- Los médicos en Argentina y la Universidad Seton Hall en Nueva Jersey se combinaron para sugerir que en su investigación en pacientes que reciben tratamiento con inyecciones intraarticulares de aspirado de médula ósea, para el tratamiento de la osteoartritis temprana de rodilla o cadera, fueron seguros y demostraron resultados satisfactorios en el 63.2% de los pacientes. Cabe señalar que este fue un tratamiento de inyección única. (15)
¿QUÉ DICE LA INVESTIGACIÓN DEL INSTITUTO DARROW DE CÉLULAS MADRE SOBRE LA OSTEOARTRITIS DE LA CADERA Y EL TRATAMIENTO CON CÉLULAS MADRE DERIVADAS DE LA MÉDULA ÓSEA? AQUÍ HAY CUATRO CASOS DE PACIENTES QUE PUBLICAMOS EN INFORMACIÓN CLÍNICA DE MEDICINA. REPORTES DEL CASOS.
En una investigación de nuestro Instituto de células madre, sugerimos que el uso de células madre mesenquimales (tejido conectivo) del concentrado de médula ósea mejoró la calidad de vida de los pacientes con osteoartritis de cadera. Con base en estos resultados, pudimos demostrar que recibir múltiples inyecciones de células madre concentradas de médula ósea en un corto período de tiempo puede proporcionar una reparación efectiva del cartílago de la cadera. Si bien este es un estudio de resultados a corto plazo, hemos visto muchos pacientes con resultados a largo plazo.
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