por Marc Darrow 19 de febrero de 2018
En nuestra práctica, a menudo vemos pacientes con dolor severo en la espalda. Traen una RM, una radiografía y/o una exploración que muestra una imagen (inexacta) de lo que “supuestamente” le está causando su dolor. Resulta que la resonancia magnética no puede mostrar espasmos musculares de una tensión simple de la espalda que puede causar un dolor insoportable. Por el contrario, la resonancia magnética puede mostrar un disco herniado grande, que no le molesta en lo absoluto. Sin embargo, ese disco herniado grande (que es asintomático), lo más probable enviará al paciente a cirugía. Como leerá en la investigación siguiente, esto se considerará como un “éxito», del tratamiento quirúrgico para el dolor de espalda discogénico». ¿Le entusiama operarse y seguir con dolor?
De acuerdo al Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, de Mayo del 2017:
«Entre el 4 y 50% de los pacientes desarrollarán un síndrome de cirugía fallida de la espalda luego de una cirugía de columna lumbar. Las cirugías repetidas conducen a mayores costos y menores tasas de éxito de las mismas«.
En el Discipline of Physiotherapy, School of Medicine, Trinity Centre for Health Sciences, St James Hospital, Dublin, Ireland:
«Se debe informar a los pacientes que la probabilidad de una nueva operación después de una primera operación de la columna lumbar es sustancial».
2016: University of Minnesota’s Department of Orthopedic Surgery in Clinico Economics and outcomes research:
«El dolor de espalda es complejo de diagnosticar y costoso de tratar. . .El diagnóstico preciso, que conduce a tratamientos que no se enfocan en la enfermedad subyacente, expone a los pacientes a riesgos sin beneficio.
Los malos resultados después de la cirugía de la columna vertebral son tan comunes, que los médicos en esta área han creado un término único para esta condición: síndrome de la cirugía de la espalda fallida.
Aunque el número de estudios reportados de fusión lumbar es grande, los estudios bien controlados han demostrado que solo aproximadamente el 60% de los pacientes obtienen beneficios clínicamente importantes de la cirugía lumbar»1.
El 60% se puede considerar una mejoría sobre los resultados encontrados en otros estudios. En un estudio destacado de 2006 de la Schulthess Clinic in Zurich Switzerland, los médicos informaron sobre 17 pacientes con dolor lumbar crónico, con una respuesta positiva a pruebas diagnósticas específicas para la disfunción de la articulación sacroilíaca que fueron a un procedimiento bilateral de fusión sacroilíaca.
En el momento del seguimiento (en promedio, 39 meses después de la cirugía),
- De los 17 pacientes: 3 pacientes informaron dolor moderado o ausente
- 8 marcaron 8 de 10 en la escala visual de dolor (dolor importante)
- 6 marcaron dolor severo
- El 18% de los pacientes estaban satisfechos, pero en el otro 82% los resultados no fueron aceptables.
- Una nueva operación se realizó en el 65% de los pacientes.
- Nuestros resultados con la fusión bilateral posterior de articulación sacroilíaca (SIJ) fueron decepcionantes, lo que puede estar relacionado con dificultades en la selección de pacientes, así como con la técnica quirúrgica. El uso de mejores procedimientos de diagnóstico y posiblemente otras técnicas quirúrgicas podrían proporcionar resultados más predecibles, pero esto queda por demostrar.2
En un editorial del Department of Neurosurgery, University of Virginia, los médicos encontraron que: «Sin ensayos prospectivos con cirujanos (sin conflictos de interés) y criterios de selección estandarizados, el verdadero papel de los procedimientos de fusión de la articulación sacroilíaca, en el tratamiento del dolor lumbar crónico, permanecerá turbio. Las consecuencias del entusiasmo (no respaldado por la evidencia científica) para el manejo quirúrgico del dolor de espalda discogénico, aún afectan negativamente la percepción pública de los cirujanos de columna. 3
En la edición del New York Times del 3 de agosto de 2016, la autora Gina Kolata escribió:
- «Parece que la responsabilidad de los pacientes es preguntar cuáles evidencias, si las hay, muestran que la cirugía es mejor que otras opciones. Tome lo que ocurrió con la fusión espinal, una operación que une las vértebras adyacentes para aliviar el dolor de espalda de los discos gastados. A diferencia de la mayoría de las operaciones, en realidad se probó en cuatro ensayos clínicos. La conclusión: la cirugía no fue mejor que los tratamientos no quirúrgicos alternativos, como el ejercicio supervisado y la terapia, para ayudar a los pacientes a lidiar con su miedo al dolor de espalda. En ambos grupos, el dolor por lo general disminuyó o desapareció.
VOLVER A LA EVALUACIÓN DE LA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN)
¿Estos malos resultados son culpa de la RMN? Los médicos del Leiden University Medical Center in the Netherlands cuestionaron si la RMN tiene algún valor para determinar el tratamiento o el diagnóstico de la ciática y por qué los cirujanos dependen tanto de los resultados de las mismas 4. A menudo vemos pacientes que habían visitado otros médicos que mostraron mucho entusiasmo (por la cirugía en casos de disfunción de la articulación sacroilíaca, apoyados porque tenían unos resultados de una resonancia magnética que mostraba una hernia entre las vértebras L5 y S1 y un pronóstico de “cirugía inminente”.
ALTERNATIVAS A LA CIRUGIA DE FUSION VERTEBRAL: LA MEDICINA REGENERATIVA EN LOS PROBLEMAS DE LA COLUMNA – ESTABILIZANDO LA COLUMNA VERTEBRAL A TRAVES DE LA REPARACIÓN NO QUIRÚRGICA DE LOS LIGAMENTOS.
En un nuevo documento, médicos japoneses idearon un sistema de puntuación para ayudar a los médicos a determinar si el dolor en la articulación sacroilíaca se originaba en el ligamento longitudinal posterior de la columna vertebral. Este dolor se manifiesta no solo en las nalgas, sino también en la ingle y las extremidades inferiores, y puede ser difícil de discernir del dolor secundario a otros trastornos lumbares, como la enfermedad degenerativa del disco y la estenosis, problemas que generalmente implican cirugía 5. Los ligamentos son importantes como atestiguan los investigadores del University of Mississippi Medical Center. «Los ligamentos vertebrales son tan importantes para mantener la integridad de la columna vertebral y proteger el contenido del canal espinal, y es lamentable que en la literatura médica no se encuentre una revisión detallada de su anatomía y función» 6. Los ligamentos y tendones se debilitan por la edad, el uso excesivo, o algún tipo de lesión. En la articulación sacroilíaca (SIJ), debido a que soporta la espalda y tiene nervios grandes que lo atraviesan hasta los pies, estas lesiones de los ligamentos sacroilíacos pueden simular otras lesiones, como la hernia discal y conducir a un diagnóstico incorrecto que podría llevar a una cirugía innecesaria de la espalda baja.
Referencias
1 Polly DW, Cher D. Ignoring the sacroiliac joint in chronic low back pain is costly. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR. 2016;8:23-31. doi:10.2147/CEOR.S97345.
2 Schütz U1, Grob D. Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):296-308.
3. Shaffrey CI, Smith JS. Editorial: Stabilization of the sacroiliac joint. Neurosurg Focus. 2013 Jul;35(2 Suppl):Editorial. doi: 10.3171/2013.V2.FOCUS13273.
4.el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Koes BW, Peul WC; Leiden-Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Predictive value of MRI in decision making for disc surgery for sciatica. J Neurosurg Spine. 2013 Dec;19(6):678-87. doi: 10.3171/2013.9.SPINE13349. Epub 2013 Oct 18.
5.Kurosawa D, Murakami E, Ozawa H, Koga H, Isu T, Chiba Y, Abe E, Unoki E, Musha Y, Ito K, Katoh S, Yamaguchi T. A Diagnostic Scoring System for Sacroiliac Joint Pain Originating from the Posterior Ligament.Pain Med. 2016 Jun 10. pii: pnw117. [Epub ahead of print]
6. Butt AM, Gill C, Demerdash A, Watanabe K, Loukas M, Rozzelle CJ, Tubbs RS. A comprehensive review of the sub-axial ligaments of the vertebral column: part I anatomy and function.Childs Nerv Syst. 2015 May 1. [Epub ahead of print]
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