Investigación: las cirugías de columna pueden no ser tan útiles como los doctores piensan.
por Marc Darrow.
En nuestra práctica a menudo vemos pacientes con dolor de espalda severo. Estas personas tienen una resonancia magnética, rayos X y / o escáner que muestra una imagen inexacta de lo que está causando su dolor. ¿Qué queremos decir con imagen inexacta?
La MRI no puede mostrar espasmos musculares debido a una distensión simple de la espalda que puede causar un dolor insoportable.
A la inversa, la resonancia magnética puede mostrar una hernia discal grande que puede ser completamente indolora.
Sin embargo, esa gran hernia discal enviará al paciente a la cirugía. Como leerá en la investigación a continuación, esta recomendación a la cirugía se considera «entusiasmo sin apoyo para el manejo quirúrgico del dolor de espalda discogénico».
Ahora los cirujanos están publicando nuevos datos con un entusiasmo moderado.
Aquí hay una breve muestra de la investigación que he explorado:
Aquí hay una investigación que vi en el Journal of orthopaedic surgery and traumatology. (1)
“La fusión espinal es uno de los procedimientos espinales más comúnmente realizados, indicado para una amplia gama de problemas. La eliminación del movimiento resulta en una degeneración acelerada de la vèrtebra adyacente. Se desarrollaron métodos quirúrgicos de preservación del movimiento para superar esta complicación. Estos métodos incluyen reemplazo total de disco, laminoplastia, implantes interespinosos y sistemas dinámicos de estabilización posterior. El entusiasmo inicial acerca de estos métodos fue seguido por ciertas preocupaciones sobre su utilidad clínica y sus resultados «.
En este estudio fuera de Grecia, los cirujanos reevaluaron algunos de los procedimientos quirúrgicos alternativos de fusión espinal más comúnmente realizados. “Los métodos quirúrgicos de preservación del movimiento incluyen reemplazo total de disco, laminoplastia (corte de hueso y otro material que causa presión en los nervios), implantes interespinosos (espaciadores para mantener abiertas las vías nerviosas) y sistemas dinámicos de estabilización posterior (no una fusión, pero son similares).”
Si bien parecen ser opciones quirúrgicas realistas para un problema espinal complicado, el entusiasmo inicial acerca de estos métodos fue seguido por ciertas preocupaciones sobre su utilidad clínica y sus resultados.
- No todas las personas son buenas candidatas para este tipo de cirugía de la columna vertebral: las principales indicaciones para la sustitución total del disco son la enfermedad degenerativa del disco, pero las numerosas contraindicaciones de este método hacen que sea difícil encontrar al candidato adecuado.
- La aplicación de implantes interespinosos ha mostrado buenos resultados en pacientes con estenosis espinal, pero se necesita una definición más precisa con respecto a la gravedad de la estenosis espinal hasta la cual se pueden usar estos implantes.
- La laminoplastia tiene varias ventajas y menos complicaciones en comparación con la fusión y la laminectomía en pacientes con mielopatía / radiculopatía cervical.
- La estabilización dinámica posterior podría reemplazar la fusión convencional en ciertos casos, pero también en este caso los resultados son exitosos solo en casos leves a moderados «.
Una de las preocupaciones fue la necesidad de repetir la cirugía de la columna vertebral, para corregir algo que la cirugía de la columna vertebral empeoró o no corrigió la primera vez. La repetición de la cirugía de la columna vertebral cae bajo las leyes de rendimientos decrecientes. Esto fue en el Asian Spine Journal (2):
- “La repetición de la cirugía de la columna vertebral es una opción de tratamiento con rendimientos decrecientes. Aunque más del 50% de las cirugías espinales primarias tienen éxito, no más del 30%, 15% y 5% de los pacientes experimentan un resultado exitoso después de la segunda, tercera y cuarta cirugías, respectivamente «
- «La decisión de realizar una cirugía en pacientes con dolor predominantemente axial (dolor lumbar mecánico) debe tomarse con el entendimiento de que muchos pacientes pueden no responder al tratamiento».
Un estudio en Journal of back and musculoskeletal rehabilitación (3) ofrece las mismas advertencias: “Entre el 4% y el 50% de los pacientes desarrollarán un síndrome de cirugía de espalda fallida (LA CIRUGÌA NO LES FUNCIONÒ) luego de una cirugía de columna lumbar. Las cirugías repetidas conducen a costos crecientes y subsiguientes disminuciones en la tasa de éxito «.
Lo que se dice en la investigación anterior y en la investigación a continuación es que estas cirugías pueden no ser tan útiles como pensaban los médicos.
En un editorial del Departament of Neurosurgery de la University of Virginia, los médicos encontraron: «Sin ensayos prospectivos con cirujanos (sin conflictos de intereses) y criterios de selección estandarizados, el verdadero papel de los procedimientos de fusión de la articulación sacroilíaca en el tratamiento del dolor crónico de espalda seguirá siendo turbio. Las consecuencias del entusiasmo no respaldado por el manejo quirúrgico del dolor de espalda discogénico todavía tienen un impacto negativo en la percepción pública de los cirujanos espinales. (4)
Cirugía de la columna: algunas conllevan riesgo sin beneficio.
Estos son segmentos destacados de la University of Minnesota´s Departament of Orthopédic Surgery´s research in ClínicoEconomics and outcomes research:
- El dolor de espalda es complejo de diagnosticar y costoso de tratar. . El diagnóstico incorrecto que conduce a tratamientos que no se dirigen a la enfermedad subyacente expone a los pacientes a riesgos sin beneficio.
- Los malos resultados después de la cirugía de la columna vertebral son tan comunes que los profesionales en esta área han creado un término único para esta afección: síndrome de cirugía de espalda fallida.
- Aunque el número de estudios informados sobre fusión lumbar es grande, los estudios bien controlados han demostrado que solo aproximadamente el 60% de los pacientes obtienen beneficios clínicamente importantes de la cirugía lumbar ”. (5)
El 60% puede considerarse una mejorìa con respecto a los resultados encontrados en otros estudios. En un importante estudio citado en 2006 de la Schulthess Clinic en Zurich Suiza, los médicos informaron sobre 17 pacientes con dolor lumbar crónico, con una respuesta positiva a pruebas diagnósticas específicas para la disfunción de la articulación sacroilíaca, que se realizó mediante un procedimiento de fusión bilateral sacroilíaca.
En el momento del seguimiento (en promedio 39 meses después de la cirugía),
- De los 17 pacientes: 3 pacientes reportaron dolor moderado o ausente.
- 8 tenían dolores marcados y
- 6 tenìan dolores severos.
- El 18% de los pacientes estaban satisfechos, pero en el otro 82% los resultados no fueron aceptables.
- Una nueva cirugía fuè necesaria en el 65% de los pacientes.
- Nuestros resultados con la fusión SIJ posterior bilateral fueron decepcionantes, lo que puede estar relacionado con dificultades en la selección de pacientes, así como con la técnica quirúrgica. Mejores procedimientos de diagnóstico y posiblemente otras técnicas quirúrgicas podrían proporcionar resultados más predecibles, pero esto aún no se ha demostrado (6)
NY Times: la cirugía no fue mejor que los tratamientos alternativos no quirúrgicos.
En la edición del 3 de agosto de 2016 del New York Times, la autora Gina Kolata escribió:
- “Parece que la responsabilidad de los pacientes es preguntar qué evidencia, si existe, muestra que la cirugía es mejor que otras opciones. Tome lo que sucedió con la fusión espinal, una operación que une las vértebras adyacentes para aliviar el dolor de espalda de los discos desgastados. A diferencia de la mayoría de las operaciones, en realidad se probó en cuatro ensayos clínicos. La conclusión: la cirugía no fue mejor que los tratamientos alternativos no quirúrgicos, como ejercicio supervisado y terapia para ayudar a los pacientes a lidiar con su miedo al dolor de espalda. En ambos grupos, el dolor generalmente disminuía o desaparecía.
Volver a evaluar el peso que le damos a los resultados de la Resonancia Magnètica.
¿Es culpa de la resonancia magnética? Los médicos del Leiden University Medical Center en Países Bajos cuestionaron si la RMN tiene algún valor para determinar el tratamiento o el diagnóstico de la ciática y por qué los cirujanos confían tanto en los resultados de la RMN. (7) A menudo vemos pacientes que visitaron a un médico que tenía gran entusiasmo (no justificado por la evidencia clínica) para hacer la Cirugía de disfunción de la articulación sacroilíaca porque estaban viendo una resonancia magnética que muestra una hernia entre las vértebras L5 y S1 y un pronóstico de cirugía inminente.
Las complicaciones en las cirugías de fusión vertebral se pueden evitar si observàramos los ligamentos espinales.
Muchas veces, un paciente vendrá a nuestro consultorio con un diagnóstico no descriptivo de dolor de espalda y/o acompañamiento de dolor de cadera. A pesar de los numerosos tratamientos que pueden incluir la inyección epidural de esteroides o cortisona, el paciente todavía tiene dolor y ahora se lo recomendó para un procedimiento de la columna vertebral porque algo apareció en una resonancia magnética. Pero, ¿son en realidad los problemas de disco, que aparecen en las RMN, los que causan los dolores de los pacientes? Los investigadores médicos están preguntando, «tal vez deberíamos mirar los ligamentos espinales?»
En un artículo, los médicos japoneses crearon un sistema de puntuación para ayudar a los médicos a determinar si el dolor de la articulación sacroilíaca se originaba en el ligamento longitudinal posterior de la columna vertebral.
- Este dolor se manifiesta no solo en los glúteos, sino también en la ingle y en las extremidades inferiores, y puede ser difícil distinguirlo del dolor secundario a otros trastornos lumbares, como la enfermedad degenerativa del disco y la estenosis, problemas que generalmente significan cirugía. (8)
Los ligamentos son importantes, como lo demuestran los investigadores de la University of Mississippi Medical Center. «Aunque los ligamentos vertebrales son importantes para mantener la integridad de la columna vertebral y proteger los contenidos del canal espinal, en la literatura no se encuentra una revisión detallada de su anatomía y función». (9)
- Los ligamentos y los tendones están debilitados por la edad, el síndrome de uso excesivo o las lesiones. En la articulación sacroilíaca, debido a que soporta el torso y tiene grandes nervios que lo atraviesan hasta los pies, estas lesiones en los ligamentos sacroilíacos pueden imitar otras lesiones, como la hernia de disco, y conducir a un diagnóstico incorrecto que podría conducir a una innecesaria Cirugía de espalda baja.
Referencias
1 Gelalis ID, Papadopoulos DV, Giannoulis DK, Tsantes AG, Korompilias AV. Spinal motion preservation surgery: indications and applications. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Apr;28(3):335-342.
2 Daniell JR, Osti OL. Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article. Asian Spine J. 2018;12(2):372-379.
3 Clancy C, Quinn A, Wilson F. The aetiologies of failed back surgery syndrome: a systematic review. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2017 Jan 1;30(3):395-402.
4 Shaffrey CI, Smith JS. Editorial: Stabilization of the sacroiliac joint. Neurosurg Focus. 2013 Jul;35(2 Suppl):Editorial.
5 Polly DW, Cher D. Ignoring the sacroiliac joint in chronic low back pain is costly. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR. 2016;8:23-31.
6 Schütz U1, Grob D. Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):296-308.
7 el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Koes BW, Peul WC; Leiden-Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Predictive value of MRI in decision making for disc surgery for sciatica. J Neurosurg Spine. 2013 Dec;19(6):678-87.
8 Kurosawa D, Murakami E, Ozawa H, Koga H, Isu T, Chiba Y, Abe E, Unoki E, Musha Y, Ito K, Katoh S, Yamaguchi T. A Diagnostic Scoring System for Sacroiliac Joint Pain Originating from the Posterior Ligament.Pain Med. 2016 Jun 10.
- Butt AM, Gill C, Demerdash A, Watanabe K, Loukas M, Rozzelle CJ, Tubbs RS. A comprehensive review of the sub-axial ligaments of the vertebral column: part I anatomy and function. Childs Nerv Syst. 2015 May 1.
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