Por Karen K Briggs
The Lancet Volume 391, No. 10136, p2189–2190, 2 June 2018
Comenzó con la rodilla, luego el hombro, luego el tobillo, y ahora es el turno de las caderas. En lugar de cirugía abierta, la cirugía artroscópica de la articulación de la cadera se puede utilizar para reparar el daño estructural.
La cirugía artroscópica se considera menos invasiva que un procedimiento abierto, y los tejidos intactos están mínimamente expuestos y no están traumatizados. Este enfoque puede conducir a una recuperación más rápida y un retorno temprano a la función y actividad, con menos complicaciones.1 Para la cadera, la artroscopia evita el corte del ligamento redondo y reduce el daño a las estructuras capsulares al evitar la dislocación. La literatura también ha apoyado la idea de la artroscopia de cadera como un método menos invasivo de la reparación de los daños causados por el pinzamiento femoroacetabular, 2,3. El pinzamiento femoroacetabular, descrito originalmente por Ganz y colaboradores, 4 es la morfología ósea anormal de la unión cabeza-cuello femoral, el borde del acetábulo, o ambos. Este hueso anormal provoca compresión y disminución del espacio dentro de la articulación, causando daño a las estructuras intraarticulares.
Aunque numerosas series de casos y estudios de cohortes han demostrado que el tratamiento artroscópico del daño intraarticular relacionado con el choque femoroacetabular reduce los síntomas y devuelve a los pacientes a una actividad con alta satisfacción del paciente, no se han realizado ensayos de fase 1 2, 3, 5, 6, 7. Los resultados del estudio FASHIoN del Reino Unido, publicado en The Lancet por Damian Griffin y colegas, 8 proporcionan esta evidencia necesaria. Griffin y sus colegas comparan la artroscopia de cadera con un programa estructurado de terapia física (terapia de cadera personalizada) para el tratamiento de los síntomas de la cadera debido a la compresión femoroacetabular en 348 pacientes. 12 meses después de la aleatorización, la artroscopia de cadera resultó en un beneficio clínico superior en comparación con el tratamiento conservador (diferencia de medias en el puntaje de International Hip Outcome Tool 6,8, IC 95% 1 · 7-12 · 0; p = 0 · 0093).
Aunque esta muestra de pacientes puede parecer pequeña, los autores deben ser felicitados por completar este estudio con este número de pacientes. Los consumidores actuales de atención médica tienden a tener un conocimiento abundante sobre sus problemas médicos. Los pacientes a menudo acuden a la consulta solicitando un tratamiento específico. También hay variabilidad entre los antecedentes y la experiencia del entrenamiento de los cirujanos. Estos factores hacen que los ensayos aleatorios sean difíciles de completar; no solo es difícil reclutar pacientes, sino que el costo de este tipo de estudios los hace casi imposibles de hacer en ortopedia.
UK FASHIoN no es el único estudio de fase 1 de la artroscopia de cadera. Como se menciona en el artículo, un estudio reciente 9 en una población militar no mostró diferencias entre la artroscopia de cadera y la atención conservadora; sin embargo, hubo una gran tasa de cruce y el poder fue limitado en algunos análisis. El estudio de Griffin y sus colegas es el primero en establecer la eficacia de la artroscopia de cadera frente a la fisioterapia en la literatura médica. Los autores asignaron aleatoriamente a más del 50% de los pacientes disponibles y proporcionaron un protocolo de tratamiento conservador, que incluyó una evaluación, inyecciones, educación y ejercicio. Aunque el protocolo conservador produjo resultados inferiores, no hubo diferencias en las medidas generales de salud. Los pacientes en el grupo conservador también tenían atención individualizada, lo que podría haber conducido a una mejoría en la salud general de los pacientes, incluso si la calidad de vida relacionada con la cadera no mejoraba.
El uso de la artroscopia de cadera ha crecido exponencialmente en los últimos 15 años. A medida que ha crecido, las indicaciones se han expandido, al igual que los proveedores. Este desarrollo ha llevado a mucho escepticismo por parte de los cirujanos y las aseguradoras, y queda mucho trabajo por hacer para proporcionar evidencia adecuada y ciencia que apoye la artroscopia de cadera. El diagnóstico de pinzamiento femoroacetabular siempre ha sido debatido. En la artroscopia, uno puede ver realmente el pinzamiento y el estrés que se aplica al tejido, pero el ángulo radiográfico utilizado para diagnosticar la compresión puede aumentar aun en individuos asintomáticos. Por lo tanto, se necesita más trabajo para solidificar el diagnóstico de choque femoroacetabular. El número de procedimientos totales de artroplastia de cadera continúa aumentando, especialmente en individuos más jóvenes, y existe la necesidad de una intervención temprana para desacelerar esta tendencia.
Las limitaciones y los desafíos de este análisis se establecen claramente en el artículo. La intervención quirúrgica se retrasó en algunos casos, por lo que no todos los pacientes tuvieron la misma duración de seguimiento. Para determinar si se mantiene el efecto del tratamiento, se necesita un seguimiento más prolongado en todos los pacientes. Existe una ruta clara para el avance de la artroscopia de cadera. Sus defensores deberían reconocer la importancia de este estudio y buscar apoyo en otros de igual calidad, y deben tomar lecciones de la rodilla y el hombro; por ejemplo, sacar el menisco no disminuyó la tasa de artroplastias totales de rodilla. Ahora existe una oportunidad para que la comunidad de artroscopia de cadera continúe este camino y proporcione evidencia para los pacientes que conduzca a mejores resultados, costo reducido y satisfacción del paciente, que debería ser el objetivo.
Referencias
1.Matsuda, DK, Carlisle, JC, Arthurs, SC, Wierks, CH, and Philippon, MJ. Comparative systematic review of the open dislocation, mini-open, and arthroscopic surgeries for femoroacetabular impingement. Arthroscopy. 2011; 27: 252–269.
2. Kierkegaard, S, Langeskov-Christensen, M, Lund, B et al. Pain, activities of daily living and sport function at different time points after hip arthroscopy in patients with femoroacetabular impingement: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017; 51: 572–579.
3. Minkara, AA, Westermann, RW, Rosneck, J, and Lynch, TS. Systematic review and meta-analysis of outcomes after hip arthroscopy in femoroacetabular impingement. (published online Jan 1.) Am J Sports Med. 2018;
4. Ganz, R, Parvizi, J, Beck, M, Leunig, M, Nötzli, H, and Siebenrock, KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Rel Res. 2003; 417: 112–120
5. Menge, TJ, Briggs, KK, Dornan, GJ, McNamara, SC, and Philippon, MJ. Survivorship and outcomes 10 years following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement: labral debridement compared with labral repair. J Bone Joint Surg Am. 2017; 99: 997–1004
6. Öhlin, A, Sansone, M, Ayeni, OR et al. Predictors of outcome at 2-year follow-up after arthroscopic treatment of femoro-acetabular impingement. J Hip Preserv Surg. 2017; 4: 224–230
7. Skendzel, JG, Philippon, MJ, Briggs, KK, and Goljan, P. The effect of joint space on midterm outcomes after arthroscopic hip surgery for femoroacetabular impingement. Am J Sports Med. 2014; 42: 1127–1133
8. Griffin, DR, Dickenson, EJ, Wall, P et al. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2018; 391: 2225–2235
9. Mansell, NS, Rhon, DI, Meyer, J, Slevin, JM, and Marchant, BG. Arthroscopic surgery or physical therapy for patients with femoroacetabular impingement syndrome: a randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2018; 46: 1306–1314
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