por Marc Darrow
Aquí hay hallazgos publicados en la revista de investigación Radiologia:
«En los últimos 25 años, la investigación científica ha producido cambios drásticos en el concepto de dolor lumbar y su manejo. La mayoría de los hallazgos de imagen, incluidos los cambios degenerativos, reflejan peculiaridades anatómicas o el proceso de envejecimiento normal y resultan clínicamente irrelevantes; las pruebas de imagen han demostrado ser útiles solo cuando se sospecha una enfermedad sistémica o cuando está indicada la cirugía para la compresión persistente de la médula de columna o la raíz nerviosa.
El informe radiológico debe indicar los puntos clave de la compresión del nervio, eludiendo hallazgos intrascendentes. Muchos tratamientos han demostrado ser ineficaces y algunos han demostrado ser contraproducentes, pero continúan recetándose porque los pacientes los quieren y existen incentivos financieros para hacerlo«. (1)
A continuación, se muestra una investigación que apareció en diciembre de 2017 en Annals of the New York Academy of Sciences:
- El dolor lumbar crónico de origen discal puede ser difícil de diagnosticar y tratar.
- Numerosos estudios de imágenes han intentado determinar una asociación definitiva entre la degeneración del disco intervertebral y el dolor lumbar.
- La degeneración del disco intervertebral está fuertemente asociada con el dolor lumbar, así como la enfermedad degenerativa del disco es el diagnóstico más común en pacientes con dolor de espalda. Sin embargo, la degeneración del disco Intervertebral no es un diagnóstico suficiente para el desarrollo del dolor, como lo demuestra un gran número de pacientes asintomáticos con hallazgos anormales en la RM o el TAC.
- Usando la RM, las hernias de disco intervertebrales se observan en 22-67% de adultos asintomáticos y estenosis de columna en 21% de adultos asintomáticos mayores de 60 años, y la evidencia de TAC de osteoartritis de la articulación facetaria mostró que no tenía correlación con el dolor lumbar.
- Los hallazgos anormales en las imágenes por resonancia magnética (RM) no fueron predictivos del desarrollo o la duración del dolor lumbar.
- Por lo tanto, la patología de la columna vertebral se puede observar en ausencia de dolor lumbar y no debe utilizarse como un sustituto del dolor lumbar en la investigación.
Esto es lo que les digo a los pacientes todos los días: no supongan que su dolor proviene de lo que le muestra la resonancia magnética (RM). Su dolor puede no ser capturado en estas imágenes.
Continuaré con el estudio del Department of Orthopaedics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York.
- «No solo se ve la degeneración del disco intervertebral en los estudios por imágenes que no son indicativos de dolor lumbar, sino que los pacientes con dolor de espalda discogénico también están mal indicados para la cirugía».
- «Dadas las dificultades para determinar quién se beneficiará con la cirugía, el American College of Physicians actualizó recientemente sus pautas de tratamiento de dolor lumbar, recomendando tratamientos no farmacológicos no invasivos como la primera línea de tratamiento». (2)
En un estudio de pacientes con dolor de espalda, los investigadores encontraron que, de hecho, los pacientes esperaban obtener una resonancia magnética (RM) cuando tenían dolor de espalda y que la resonancia magnética revelaría exactamente cuál era la causa de su dolor. No solamente eso, pero:
- más del 50% de los pacientes se sometería a una cirugía de columna si su médico les decía que tenían una RM anormal, incluso si no tenían dolor o movimiento restringido.
Los autores de este estudio solo pudieron concluir que los pacientes exageran el valor de las imágenes por resonancia magnética (RM) y no comprenden claramente el riesgo relativo y la efectividad de la intervención quirúrgica en comparación con un tratamiento más conservador. ¿Si no, por qué otra razón consentiría la cirugía por algo que no le duele? (3)
¿Cuán frecuente es la creencia de que las imágenes por resonancia magnética pueden guiar a los médicos hacia un diagnóstico correcto y hacer recomendaciones quirúrgicas?
Los médicos analizaron la literatura médica para revisar los artículos citados con más frecuencia sobre la cirugía de la columna lumbar y midieron su impacto en toda la literatura sobre la columna lumbar. Esto es lo que encontraron: el artículo más citado fue el clásico artículo de 1990 que describía cómo las personas sin dolor de espalda muestran todo tipo de anomalías en la resonancia magnética. (4). Más de 27 años después, los médicos aún citan el artículo y se hacen la misma pregunta: «¿Por qué este paciente tiene problemas claros en la RM, pero no tiene dolor de espalda?» Y la pregunta secundaria: «¿Deberíamos seguir enviándolos a cirugía?»
El segundo estudio más citado, mostró de manera similar que los pacientes que no tenían síntomas de dolor de espalda que se sometieron a una RM de la columna lumbar con frecuencia tenían degeneración lumbar y enfermedad. (5)
- Los dos trabajos de investigación más citados en relación con la cirugía de columna fueron artículos sobre por qué los pacientes tenían problemas de columna absolutos y claros en la RM y aun así no mostraban signos de dolor o problemas. (6)
En nuestra práctica, a menudo vemos pacientes que tienen dolor de espalda severo y traen consigo una RM, una radiografía y/o una exploración que no son concluyentes. Los médicos que escriben en el European Journal of Pain coinciden y afirman que, aunque controvertidas, las investigaciones que respaldan el uso de RM no permiten conclusiones definitivas 5. Esto respalda hallazgos recientes que dicen que a pesar de que los médicos solicitan RM para la columna lumbar, a veces por debilidad o por varias razones, esa imagen funciona mal y no es probable que identifique las estructuras anatómicas que son fuente de dolor. (7)
- Recientemente, los médicos en Canadá encontraron que más de la mitad de las resonancias magnéticas de la espalda baja (ordenadas en dos hospitales canadienses) eran inapropiadas o de valor cuestionable para pacientes.
Y los médicos de familia eran más propensos a ordenar estas pruebas innecesarias en comparación con otros especialistas. Los hallazgos son importantes porque en algunas partes de Canadá, las pruebas de RM para la parte baja de la espalda representan alrededor de un 1/3 de todas las solicitudes de RM. En todo el país, los tiempos de espera para las RM son largos y el acceso del paciente es limitado. Los hallazgos fueron publicados en JAMA Internal Medicine. (8)
- «Más del 85% de los pacientes atendidos en consultas de atención primaria tienen dolor lumbar que no puede atribuirse a una enfermedad específica o una anomalía anatómica y es bien sabido que, las imágenes de pacientes asintomáticos, a menudo revela anormalidades anatómicas, como discos herniados. Uno de los riesgos de la imagenología rutinaria del dolor lumbar agudo (sin complicaciones) es el «etiquetado» del paciente; no existe ninguna evidencia de que el etiquetado de pacientes, con dolor lumbar, con un diagnóstico anatómico específico mejore los resultados. «(9)
- Esta evidencia confirma que los médicos deben abstenerse de obtener imágenes lumbares inmediatas de rutina en pacientes con dolor lumbar inespecífico, agudo o subagudo sin indicaciones de condiciones graves subyacentes. La consideración específica de las expectativas del paciente sobre el valor de las imágenes no se trató aquí; sin embargo, se debe considerar este aspecto para evitar imágenes RM innecesarias y al mismo tiempo cumplir con las expectativas del paciente y aumentar su satisfacción».10
- Cuando los médicos escribieron su reciente artículo titulado:
«La toma de decisiones en el tratamiento quirúrgico del dolor lumbar crónico: el valor pronóstico de las pruebas de imagen para seleccionar pacientes para la cirugía de fusión de columna lumbar» concluyeron que, en la actualidad, la mejor evidencia no respalda el uso de ninguna prueba de pronóstico en la práctica clínica para seleccionar pacientes para la fusión de columna lumbar. (11)
En resumen:
La cultura de la medicina moderna es uno que depende mucho de las imágenes diagnósticas. No estamos tocando al paciente, no estamos haciendo exámenes físicos para encontrar de dónde viene el dolor. Una resonancia magnética no puede decirnos de dónde viene el dolor. Podemos usar una resonancia magnética para corroborar los hallazgos del examen, pero el examen físico y la historia del paciente es donde puedo encontrar dónde está el dolor. A veces realizaré lo que llamo una prueba de inyección de lidocaína. La inyecto en el área donde sospechamos que proviene el dolor, pero que no hemos podido identificar durante el examen. Luego le pedimos al paciente que haga un ejercicio que haría que el dolor fuera más intenso. Luego examinamos nuevamente al paciente, inyectamos la lidocaína en el punto de dolor recién intensificado. Las imágenes de resonancia magnética nunca me pueden dar este tipo de información. Desafortunadamente, la mayoría de las cirugías que se realizan en las personas se basan en los resultados de la RM, y cuando luego vienen a la oficina con una cirugía que ha fracasado, les pregunto ¿alguno de los cirujanos les hizo un examen físico para determinar su fuente de dolor ?, entonces los pacientes responden sorprendidos, ¿por qué lo harían? ¡Ya tenían mis imágenes de RM y rayos X.!
Referencias:
1 Mosley GE, Evashwick‐Rogler TW, Lai A, Iatridis JC. Looking beyond the intervertebral disc: the need for behavioral assays in models of discogenic pain. Annals of the New York Academy of Sciences. 2017 Aug 10.
2. Kovacs FM, Arana E. Degenerative disease of the lumbar spine. Radiologia. 2016 Apr;58 Suppl 1:26-34.
3. Franz EW, Bentley JN, Yee PP, Chang KW, Kendall-Thomas J, Park P, Yang LJ. Patient misconceptions concerning lumbar spondylosis diagnosis and treatment. J Neurosurg Spine. 2015 May;22(5):496-502.
4. Steinberger J, Skovrlj B, Caridi JM, Cho SK. The top 100 classic papers in lumbar spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2015 May 15;40(10):740-7.
5. Wassenaar M, van Rijn RM, van Tulder MW, et al. Magnetic resonance imaging for diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica: a diagnostic systematic review. Eur Spine J. 2012 Feb;21(2):220-7.
Español