por Marc Darrow
Es frecuente que en nuestra práctica veamos pacientes con dolor severo de espalda. Estos pacientes traen consigo una Resonancia Magnética, una Radiografía que muestra una “imagen inexacta” de lo que está causando su dolor. La Resonancia Magnética NO puede mostrar los espasmos musculares de la espalda que pueden causar un dolor insoportable. Por el contrario, la Resonancia Magnética puede mostrar un disco herniado que puede ser completamente indoloro. Sin embargo, ese disco herniado, generalmente, enviará al paciente a cirugía. A esto se le considera «EXISTE UNA EXPECTATIVA IRREAL POR EL MANEJO QUIRÚRGICO DEL DOLOR DE ESPALDA DE ORIGEN DISCOGÉNICO”.
ESTA EXPECTATIVA IRREAL ES CAUSA DEL CRECIENTE AUMENTO EN EL NÚMERO DE PACIENTES CON EL DENOMINADO «SÍNDROME DE CIRUGÍA FALLIDA», QUE SON TODOS LOS PACIENTES A QUIENES LA CIRUGÍA NO LES HA RESUELTO SU DOLOR.
En el Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, de Mayo 2017, podemos leer:
- «Entre el 4% y el 50% de los pacientes sufrirán un síndrome de cirugía fallida de espalda después de una cirugía previa». Desgraciadamente estas nuevas cirugías producen un aumento de los costos y una disminución aún mayor en la tasa de éxito».
En la revista Discipline of Physiotherapy, School of Medicine, Trinity Centre for Health Sciences, St James Hospital, Dublin, Ireland, se concluye:
- «Se debe informar a los pacientes sobre que, la probabilidad de que se necesite una nueva operación después de una primera cirugía de la columna lumbar, es muy alta».
En el 2016: The University of Minnesota’s Department of Orthopedic Surgery in ClinicoEconomics and outcomes research concluyó que:
- «El dolor de espalda es complejo de diagnosticar y costoso de tratar…Los diagnósticos imprecisos son aquellos que conllevan tratamientos que no se enfocan en la enfermedad subyacente y que exponen a los pacientes a riesgos sin beneficios.
- Los pobres resultados después de la cirugía de la columna vertebral son tan comunes que los médicos en esta área han creado un término único para esta condición: síndrome de la cirugía de la espalda “fallida”.
- Aunque el número de estudios sobre la fusión lumbar es grande, los estudios bien controlados han demostrado que aproximadamente el 60% de los pacientes obtienen beneficios clínicamente importantes de la cirugía lumbar «1.
Este 60% podría ser considerado como una gran mejoría en relación a los resultados encontrados en otros estudios. Sin embargo, en un importante estudio del 2006 de la Schulthess Clinic in Zurich, en Suiza, los médicos informaron que en 17 pacientes, con dolor crónico en espalda baja, que habían sido diagnosticados de disfunción de la articulación sacroilíaca, y operados de las mismas, el seguimiento promedio a 39 meses), arrojó los siguientes resultados:
- De los 17 pacientes: solo 3 pacientes informaron dolor moderado o ausente
- 8 marcaron 8 en la escala visual del dolor (VAS), lo que significa un dolor moderado-severo
- 6 dolor severo
- 18% de los pacientes estaban satisfechos, pero el otro 82% de los pacientes refirió que el resultado de la cirugía no fué aceptable.
- Hubo que volver a operar al 65% de los pacientes.
- Estos resultados quirúrgicos (de la fusión bilateral posterior de la articulación Sacroilíaca-SIJ) fueron decepcionantes, lo que pudiera estar relacionado con las dificultades en la selección de los pacientes, así como con la técnica quirúrgica en sí misma. Es posible que las mejoras en los procedimientos diagnósticos así como en las técnicas quirúrgicas, podrían proporcionar resultados más predecibles, pero esto aún queda por demostrarse.
En un editorial del Department of Neurosurgery, University of Virginia, los médicos concluyeron que: «Sin ensayos prospectivos (realizados por cirujanos sin conflictos de intereses y con criterios de selección estandarizados), el verdadero papel de los procedimientos de fusión de la articulación sacroilíaca, en el tratamiento del dolor lumbar crónico, seguirá siendo controvertido. Las consecuencias de tener expectativas irreales en el manejo quirúrgico del dolor de espalda de origen discal, afectan negativamente la percepción que el pública tiene de los cirujanos de columna. 3
En la edición del New York Times del 3 de agosto de 2016, la autora Gina Kolata escribió:
- «Parece que es responsabilidad de los pacientes preguntar cuáles pruebas, si es que las hay, demuestran que la cirugía es mejor que otras opciones no quirúrgicas. Miren lo que ha ocurrido con la fusión espinal, una operación que une las vértebras adyacentes, con el objetivo de aliviar el dolor producido por las hernias discales. A diferencia de la mayoría de las operaciones, en realidad se demostró en 4 ensayos clínicos que: “la cirugía no fue mejor que los tratamientos no quirúrgicos alternativos, como por ejemplo el ejercicio supervisado y la terapia física, entre otros, para ayudar a los pacientes a lidiar con su miedo al dolor de espalda. En estos últimos grupos, el dolor disminuyó o desapareció.
EXISTE LA NECESIDAD DE VOLVER A LA EVALUAR LOS RESULTADOS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)
¿Los resultados arriba expuestos son culpa de la RMN? Los médicos del Leiden University Medical Center in Netherlands cuestionaron si la RMN tiene o no algún valor para determinar el tratamiento o el diagnóstico del pinzamiento del nervio ciático y además, por qué los cirujanos dependen tanto de los resultados de la RMN.4 A menudo vemos pacientes que después de visitar al médico, salieron con una expectativa irreal, sobre los resultados de la cirugía de la articulación sacroilíaca. Esto ocurría, principalmente, dados los resultados de la Resonancia Magnética, que había demostrado una hernia entre las vértebras L5 y S1 y que necesitaba una «cirugía inminente”.
ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA DE FUSIÓN VERTEBRAL. MUCHOS PROBLEMAS DE COLUMNA VERTEBRAL SON DEBIDOS A LA INESTABILIDAD POR DEBILIDAD DE LOS LIGAMENTOS. LA MEDICINA REGENERATIVA ES BASTANTE ÚTIL PARA RESOLVER ESTOS PROBLEMAS (DE FORMA NO QUIRÚRGICA) GRACIAS A SU ACCIÓN REPARADORA.
En un nuevo documento, médicos japoneses idearon un sistema de puntuación para ayudar a los médicos a determinar, si el dolor articular sacroilíaco se originaba en el ligamento longitudinal posterior de la columna vertebral. Este dolor se manifiesta no sólo en los glúteos, sino también en la ingle y las extremidades inferiores, y puede ser difícil de diferenciar del dolor secundario a otros trastornos lumbares, como la enfermedad degenerativa del disco y la estenosis, problemas que generalmente implican cirugía.5 Estos ligamentos son bastante importantes como certifican los investigadores del University of Mississippi Medical Center. «Los ligamentos vertebrales son muy importantes para mantener la integridad de la columna vertebral y proteger el contenido del canal medular. Sin embargo, no se encuentran en la literatura, una revisión detallada de su anatomía y función, » 6. Los ligamentos y tendones se debilitan por la edad, el uso excesivo, o las lesiones. En la articulación sacroilíaca, estos ligamentos soportan el torso y debido a que los nervios grandes la atraviesan y llegan hasta los pies; las lesiones de los ligamentos sacroilíacos pueden simular otras lesiones, como por ejemplo las hernias discales, y conducir a un diagnóstico incorrecto que podría terminar en una cirugía innecesaria de la espalda baja.
Referencias:
- Polly DW, Cher D. Ignoring the sacroiliac joint in chronic low back pain is costly. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR. 2016;8:23-31.
- Schütz U1, Grob D. Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):296-308.
- Shaffrey CI, Smith JS. Editorial: Stabilization of the sacroiliac joint. Neurosurg Focus. 2013 Jul;35(2 Suppl):Editorial.
- el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Koes BW, Peul WC; Leiden-Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Predictive value of MRI in decision making for disc surgery for sciatica. J Neurosurg Spine. 2013 Dec;19(6):678-87. SPINE13349. Epub 2013 Oct 18.
- Kurosawa D, Murakami E, Ozawa H, Koga H, Isu T, Chiba Y, Abe E, Unoki E, Musha Y, Ito K, Katoh S, Yamaguchi T. A Diagnostic Scoring System for Sacroiliac Joint Pain Originating from the Posterior Ligament. Pain Med. 2016 Jun 10.
- Butt AM, Gill C, Demerdash A, Watanabe K, Loukas M, Rozzelle CJ, Tubbs RS. A comprehensive review of the sub-axial ligaments of the vertebral column: part I anatomy and function.Childs Nerv Syst. 2015 May 1.