por Marc Darrow
13 de noviembre de 2019
Quiero comenzar este artículo con un estudio de caso de nuestra investigación recientemente publicada en el Biomedical Journal of Scientific & Technical Research. (1)
La paciente era una mujer de 77 años con una historia de 20 años de dolor lumbar, que había progresado con la edad. Había usado un aparato ortopédico para tratar de reducir la rigidez y el dolor al estar de pie o sentado durante largos períodos de tiempo.
La evaluación radiográfica de su columna lumbar mostró dextroscoliosis leve (una curva lateral) y un estrechamiento leve de L1-L2, L3-L4 y un estrechamiento moderadamente grave de L5-S1.
Su dolor basal en reposo y activo antes del tratamiento fue:
1/10 (en reposo) y 5/10 (activo), y un puntaje de funcionalidad 33/40.
Después de la evaluación física de su espalda baja, determinamos que su dolor se generó a partir de un esguince lumbosacro. No era el estrechamiento de la L1-L5, S1
Recibió un tratamiento con células madre derivadas de la médula ósea y en el primer seguimiento dos semanas después de las inyecciones, la paciente no experimentó dolor ni rigidez e informó una mejora total del 90%. Aproximadamente un año después del tratamiento, se sintió aún mejor, y declaró que podía hacer ejercicios aeróbicos y bailar en línea durante una hora y media sin dolor. Informó rigidez infrecuente, pero no tan severa como antes del tratamiento.
Su dolor activo y en reposo fueron 0/10 y la puntuación de funcionalidad fue 39/40.
Este fue un caso de documento en la literatura médica. No todos los casos tendrán este nivel de éxito.
PREGUNTA DE DOCTORES CIRUGÍA DE ESENOSIS ESPINAL
A pesar de que muchos estudios insisten en que el tratamiento quirúrgico es la mejor opción para la estenosis espinal lumbar, se publicó un sorprendente estudio en la revista médica Spine. En este estudio, investigadores estadounidenses, canadienses e italianos publicaron su evidencia:
«Tenemos muy poca confianza para concluir si el tratamiento quirúrgico o un enfoque conservador es mejor para la estenosis espinal lumbar, y no podemos proporcionar nuevas recomendaciones para guiar la práctica clínica». . . Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la tasa de efectos secundarios varió de 10% a 24% en casos quirúrgicos, y no se informaron efectos secundarios para ningún tratamiento conservador «. (2)
En la investigación anterior, debe señalarse que la comparación entre la cirugía lumbar y los tratamientos conservadores no incluyó la terapia con células madre. Incluyeron los tratamientos conservadores tradicionales que incluyen fisioterapia, inyecciones de cortisona, analgésicos y otros que se enumeran a continuación.
Los resultados de la Resonancia Magnética pueden confundir a los pacientes
Una de las razones por las que la cirugía puede no ser mejor que la atención conservadora es que la cirugía trató de solucionar un problema que no existía: el dolor.
En la revista médica Osteoarthritis and Cartilage, los médicos informaron que “muchas personas asintomáticas, (sin dolor u otros problemas), tienen estenosis espinal lumbar radiográfica”. En otras palabras, solo tienen estenosis espinal lumbar en la resonancia magnética.
Los doctores notaron:
Encontramos que a pesar de que el
• 77.9% de los participantes tenía estenosis central más que moderada
• y el 30.4% tenía estenosis central severa.
• Solo el 17.5% de los participantes con estenosis central severa eran sintomáticos.
En otras palabras, apenas 2 de cada 10 personas con estenosis moderada-severa tienen síntomas de dolor en la espalda.
También concluyeron: aunque la estenosis espinal lumbar radiográfica es común. La estenosis espinal lumbar sintomática fue relativamente poco frecuente en estos pacientes. (3)
LOS PACIENTES CON ESTENOSIS ESPINAL BUSCAN INFORMACIÓN SOBRE OTRAS ALTERNATIVAS NO QUIRURGICAS.
Un diagnóstico de estenosis espinal puede ser aterrador debido a las implicaciones de que puede ser necesaria una cirugía para evitar la parálisis. Es importante tener en cuenta que en los casos en que la estenosis es tan grave que el paciente ha perdido circulación en las piernas o el control de la vejiga, se debe realizar una consulta quirúrgica de inmediato.
En la edición de diciembre de 2017 de la revista médica Spine, los médicos de la Universidad de Pittsburgh y la Universidad de Toronto informaron estas observaciones en pacientes que buscaban tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar.
De los análisis surgieron tres temas relacionados con el tratamiento médico y el manejo de los síntomas:
• una respuesta emocional (depresión, ansiedad) a la estenosis espinal lumbar;
• un deseo de educación sobre la estenosis espinal lumbar y la motivación para buscar educación de cualquier fuente disponible; y –
• un deseo de atención individualizada basada en técnicas de autogestión y cambios en el estilo de vida.
Las respuestas emocionales fueron más evidentes en las personas que recibieron atención médica, mientras que los otros dos temas fueron consistentes los 3 grupos de tratamiento.
Las personas con estenosis espinal lumbar pueden creer información errónea e información de fuentes no médicas, especialmente cuando los médicos no pasan suficiente tiempo explicando el proceso de la enfermedad y el razonamiento detrás de las estrategias de tratamiento. Recibir atención individualizada centrada en el autocontrol condujo a menos emociones negativas hacia la atención y el proceso de la enfermedad. Los médicos deben estar preparados para abordar estos tres aspectos al brindar atención a personas con estenosis espinal lumbar. (4)
El dolor de espalda ciertamente puede causar ansiedad, depresión y pensamientos catastróficos. Las personas en este estudio querían educación y participación en su elección de tratamiento. Espero poder proporcionarle algunos aquí en este artículo.
ENTENDER LAS OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA LA ESTENOSIS
En los procedimientos quirúrgicos recomendados para la estenosis espinal, dos opciones son las más favorecidas.
• Un procedimiento de descompresión en el que el cirujano afeitará y cortará el hueso que está estrechando los canales espinales.
• El segundo, un procedimiento de fusión para limitar el movimiento entre dos vértebras y, con suerte, detener la compresión de los nervios.
Un artículo publicado en octubre de 2017 ofrece un buen resumen de la medicina conservadora en el tratamiento de la estenosis lumbar. Es de médicos de la Universidad de Carolina del Sur.
• La literatura actual que apoya la inclusión de fisioterapia y gabapentina/pregabalina (medicamentos para el dolor nervioso) en los tratamientos iniciales ha sido positiva.
• Un reciente ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, sobre la adición de calcitonina (previene la descomposición ósea) a las inyecciones epidurales de esteroides ha demostrado una mejoría en el dolor y la función hasta 1 año.
• El procedimiento de descompresión lumbar mínimamente invasivo (leve) muestra resultados beneficiosos continuos en el dolor y la función.
• La estimulación de la médula espinal (SCS) puede tener un papel para pacientes seleccionados con estenosis espinal lumbar.
• Finalmente, los beneficios del tratamiento quirúrgico versus el tratamiento no quirúrgico no son concluyentes debido a la naturaleza de la recopilación de datos, las inconsistencias. (5)
De hecho, esta es una evaluación justa de ALGUNAS de las opciones de tratamiento disponibles para los pacientes. Sin embargo, no todos los médicos están de acuerdo. En la investigación de la Universidad de Nueva York en junio de 2017, los médicos escribieron:
Los niveles más altos de evidencia no respaldan la cirugía mínimamente invasiva sobre la cirugía abierta para la hernia de disco cervical o lumbar. Sin embargo, la fusión quirúrgica mínimamente invasiva demuestra ventajas junto con una mayor revisión y tasas de reingreso hospitalario. Estos resultados deberían optimizar la toma de decisiones informadas con respecto a la cirugía mínimamente invasiva versus la cirugía de columna abierta, particularmente en el clima publicitario actual que favorece en gran medida la cirugía mínimamente invasiva. (6)
¿DEBE UN PACIENTE ENTONCES BUSCAR CIRUGÍA, MINIMAMENTE INVASIVA O ABIERTA? ¿ES POSIBLE QUE UNA CIRUGÍA SHAM O PLACEBO PUEDE ENTREGAR LOS MISMOS RESULTADOS?
Investigadores de la Universidad de Sydney dicen que falta evidencia para recomendar la cirugía de la columna lumbar como la mejor opción para los pacientes y es posible que una cirugía simulada o placebo pueda ofrecer los mismos resultados. (7)
En la investigación que cité en la parte superior de este artículo, los médicos del Instituto Italiano de Espina Científica en Milán escribieron: No podemos concluir sobre la base de esta revisión si el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico es mejor para las personas con estenosis espinal lumbar. Sin embargo, podemos informar sobre la alta tasa de efectos informados en tres de los cinco grupos quirúrgicos y que no se informaron efectos secundarios para ninguna de las opciones de tratamiento conservador. (8)
«Teniendo en cuenta que la mayoría de estos procedimientos se realizan innecesariamente solo para la enfermedad degenerativa del disco, se debe preguntar cada vez más a los cirujanos de la columna por qué están ofreciendo estas operaciones a sus pacientes»
References
1 Darrow M, Shaw BS. Treatment of Lower Back Pain with Bone Marrow Concentrate. Biomed J Sci&Tech Res 7(2)-2018. BJSTR. MS.ID.001461. DOI: 10.26717/ BJSTR.2018.07.001461.
2 Zaina F, Tomkins‐Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non‐surgical treatment for lumbar spinal stenosis. The Cochrane Library. 2016 Jul 1.
3 Lynch AD, Bove AM, Ammendolia C, Schneider M. Individuals with lumbar spinal stenosis seek education and care focused on self-management–results of focus groups among participants enrolled in a randomized controlled trial. The Spine Journal. 2017 Dec 12
4 Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, Yamada H, Nagata K, Hashizume H, Takiguchi N, Minamide A, Oka H, Kawaguchi H, Nakamura K. Associations between radiographic lumbar spinal stenosis and clinical symptoms in the general population: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis and cartilage. 2013 Jun 1;21(6):783-8.
5 Patel J, Osburn I, Wanaselja A, Nobles R. Optimal treatment for lumbar spinal stenosis: an update. Current Opinion in Anesthesiology. 2017 Oct 1;30(5):598-603.
6 Vazan M, Gempt J, Meyer B, Buchmann N, Ryang YM. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion versus open transforaminal lumbar interbody fusion: a technical description and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 2017 Jun;159(6):1137-1146
7 Machado GC, Ferreira PH, Yoo RI, et al. Surgical options for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 1;11:CD012421.
8 Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical Versus Nonsurgical Treatment for Lumbar Spinal Stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Jul 15;41(14):E857-68.
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