LOS RADIOLOGOS SE PREGUNTAN LA CAPACIDAD DE LA RNM PARA AYUDAR A PACIENTES CON DOLOR DE ESPALDA

Por Marc Darrow

Los pacientes nos envían correos donde me preguntan ¿por qué soy tan crítico de las Resonancias Magnéticas? ¿La razón? Muchos son mal evaluados y conllevan a una cirugía innecesaria.

Los Radiólogos ven el mismo problema.

Aquí están los resultados de un equipo de Radiólogos Españoles publicado en la revista de investigación Radiología:

«En los últimos 25 años, la investigación científica ha provocado cambios drásticos en el concepto de dolor lumbar y su manejo. La mayoría de los hallazgos de imágenes, incluyendo cambios degenerativos, reflejan las peculiaridades anatómicas o el proceso de envejecimiento normal y resultan ser clínicamente irrelevantes; las pruebas de imagen han demostrado ser útiles sólo cuando se sospecha una enfermedad sistémica o cuando la cirugía está indicada debido a la compresión persistente de la médula espinal o de alguna raíz nerviosa (dolor radicular).

El informe radiológico debe indicar los puntos clave de la compresión nerviosa, evitando hallazgos inconsecuentes. Muchos tratamientos han demostrado ser ineficaces, y algunos han demostrado ser contraproducentes, pero siguen siendo prescritos porque los pacientes los quieren y hay incentivos financieros para hacerlo «. 1

 

Este no es el único estudio que sugiere esto.

En un estudio de pacientes con dolor de espalda, los investigadores encontraron que los pacientes de hecho esperaban obtener una Resonancia Magnética (RNM) por el hecho de dolerles la espalda y que la RNM revelará exactamente cuál es la causa de su dolor. No sólo eso, sino que:

• más del 50% de los pacientes tendría una cirugía de la columna vertebral si su médico les dice que tienen una RNM anormal en la columna, incluso si no tuvieran dolor o restricciones al movimiento.

Los autores de este estudio sólo pudieron concluir que los pacientes exageran el valor de la RNM y no tienen una clara comprensión del riesgo relativo y la eficacia de la intervención quirúrgica en comparación con un manejo más conservador. ¿Por otra razón ellos consentirían ir a cirugía para algo que no les molesta o duele? 2

 

¿Qué tan frecuente es la creencia de que las RNM pueden guiar a los médicos a un diagnóstico correcto y a una recomendación quirúrgica?

Los doctores analizaron la literatura médica para ver los estudios más citados sobre la cirugía de la columna lumbar y midieron su impacto en toda la literatura de la columna lumbar. Esto es lo que encontraron: El papel más citado fue el papel clásico de 1990 que describía cómo las personas sin dolor de espalda muestran todo tipo de anomalías en la RNM. 3.  Más de 25 años después, los médicos siguen citando el documento y haciéndose la misma pregunta – «¿Por qué este paciente tiene problemas claros observados en la RNM, pero no tiene dolor de espalda?» Y la pregunta secundaria: «¿Deberíamos seguir enviándolos a cirugía?»

 

El segundo estudio más citado, demostró de manera similar, que los pacientes que no presentaban síntomas de dolor de espalda sometidos a RNM de la columna lumbar tenían con frecuencia degeneración y enfermedad a nivel de columna lumbar.3

• Los dos documentos de investigación más citados en relación con la cirugía de la columna fueron aquellos donde los pacientes tenían problemas absolutos y claros en la columna vertebral de por RNM y, sin embargo, no mostraron signos de dolor o algún problema en la columna lumbar.4

 En nuestra práctica a menudo vemos a pacientes que tienen dolor de espalda severo y traen consigo una RNM, unos Rayos X o un Scan cuyos resultados no son concluyentes. Los Médicos que escriben un artículo en el European Journal of Pain están de acuerdo y reportan que, a pesar de ser controversial, las investigaciones que se apoyan en los resultados de la RNM, no permiten realizar conclusiones definitivas.5. Esto respalda hallazgos recientes que dicen que a pesar de que los médicos frecuentemente solicitan RNM para la columna lumbar, a veces por razones débiles o varias, esas imágenes tienen un desempeño pobre y es probable que no identifiquen las estructuras anatómicas que son la fuente del dolor.6

• Recientemente, médicos Canadienses encontraron que más de la mitad de las RNM de la parte espalda baja ordenados en dos hospitales canadienses eran inadecuados o de valor cuestionable para los pacientes.

 Y los médicos de familia, en comparación con otros especialistas, son los más propensos a ordenar estas pruebas innecesarias. Estas conclusiones son importantes porque en algunas partes del Canadá, las pruebas de RNM para la espalda baja representan alrededor de 1/3 de todas las solicitudes de RNM. En todo el país, los tiempos de espera para las RNM son largos y el acceso de los pacientes es limitado. Estos hallazgos fueron publicados en JAMA Internal Medicine.7

• «Más del 85% de los pacientes atendidos en las consultas de atención primaria tienen dolor lumbar que no puede atribuirse a una enfermedad específica o a una anomalía anatómica y es bien sabido que la imagen de pacientes asintomáticos, a menudo, revela anomalías anatómicas, como hernias discales. Uno de los riesgos de imágenes rutinarias de dolor de espalda agudo sin complicaciones es el «etiquetado» del paciente; no existe evidencia de que el etiquetado de los pacientes con, dolor lumbar bajo con un diagnóstico anatómico específico, mejore los resultados «8.
• Esta evidencia confirma que los médicos deben abstenerse de imágenes lumbares rutinarias en pacientes con dolor lumbar bajo inespecífico, agudo o subagudo, sin sospechas o indicaciones de condiciones graves subyacentes. La consideración específica de las expectativas de los pacientes sobre el valor de la imagen no se abordó aquí; sin embargo, este aspecto debe ser considerado para evitar imágenes innecesarias de RMN mientras que también se satisface las expectativas del paciente y se aumenta la satisfacción del mismo” 9.
• Cuando los médicos recientemente escribieron su artículo titulado «La toma de decisiones en el tratamiento quirúrgico del dolor lumbar crónico: la realización de pruebas pronósticas para la selección de pacientes para la fusión espinal lumbar», concluyeron que: en la actualidad, la mejor evidencia no apoya el uso de cualquier prueba pronóstica en la práctica clínica en la selección de pacientes para la fusión lumbar. 10.

 

Referencias

1. Kovacs FM, Arana E. Degenerative disease of the lumbar spine. Radiologia. 2016 Apr;58 Suppl 1:26-34.
2. Franz EW, Bentley JN, Yee PP, Chang KW, Kendall-Thomas J, Park P, Yang LJ. Patient misconceptions concerning lumbar spondylosis diagnosis and treatment. J Neurosurg Spine. 2015 May;22(5):496-502.
3. Steinberger J, Skovrlj B, Caridi JM, Cho SK. The top 100 classic papers in lumbar spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2015 May 15;40(10):740-7.
4. Wassenaar M, van Rijn RM, van Tulder MW, et al. Magnetic resonance imaging for diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica: a diagnostic systematic review. Eur Spine J. 2012 Feb;21(2):220-7.
5. Steffens D, Hancock MJ, Maher CG, Williams C, Jensen TS, Latimer J. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. Eur J Pain. 2013 Nov 26.
6. Balagué F, Dudler J. [Imaging in low back pain: limits and reflexions]. Rev Med Suisse. 2013 Jun 26;9(392):1351-2, 1354-6, 1358-9
7. Requests for lower-back MRIs often unnecessary: Alberta & Ontario medical research
8. Srinivas SV, Deyo RA, Berger ZD Application of “Less Is More” to Low Back Pain. Arch Intern Med. 2012;172(11):1-5.
9. Andersen JC. Is immediate imaging important in managing low back pain? J Athl Train. 2011 Jan-Feb;46(1):99-102.
10. Decision making in surgical treatment of chronic low back pain: the performance of prognostic tests to select patients for lumbar spinal fusion. Acta Orthop Suppl. 2013 Feb;84(349):1-35.