por Marc Darrow
Es bastante frecuente que llegue un paciente a nuestra oficina con ideas confundido acerca de las inyecciones de cortisona. Sus otros doctores les dijeron que son seguros, efectivos y que ayudarán a su situación, si se usan con moderación.
Los corticosteroides son poderosas sustancias antiinflamatorias. Ellas no se usan para aliviar el dolor, sino que reducen la inflamación, lo que a su vez puede disminuir el nivel de incomodidad del paciente. Numerosos estudios, a lo largo de los años, han demostrado que el uso prolongado de cortisona eventualmente causará una enfermedad articular degenerativa en las articulaciones en las que se inyectan.
Pero, ¿qué pasa cuando sólo se usa una vez o cuando esta se usa esporádicamente durante un largo período de tiempo?
En 2010, los investigadores escribieron en BMC musculoskeletal disorders «En esta revisión de la literatura fue difícil cuantificar con precisión la incidencia de efectos adversos después de la inyección extraarticular (alrededor de la articulación) de corticosteroides. Aunque se informó sobre un evento adverso fatal después de una inyección extraarticular de corticosteroides, las inyecciones de corticosteroides extraarticulares se administran regularmente en todo el mundo. En este estudio, la incidencia de eventos adversos mayores fue de hasta 5,8%, desde la despigmentación (descoloración de la piel), atrofia de la piel hasta la celulitis; en términos generales, estos efectos adversos podrían quizás clasificarse como «relativamente leves». En base a estos datos, la administración de inyecciones de corticosteroides extraarticulares parece ser una intervención «relativamente segura» 1.
Los efectos secundarios se limitaron principalmente al área de la piel. ¿Pero qué pasa si la cortisona se filtra en el torrente sanguíneo? ¿Creará efectos secundarios en todo el cuerpo? ¿Cuáles serían esos efectos secundarios?
Aquí hay extractos de Holland-Frei Cancer Medicine. 6ª edición. Efectos fisiológicos y farmacológicos de los corticosteroides Lorraine I. McKay, PhD y John A. Cidlowski, PhD.
- Los corticosteroides son reguladores importantes de la homeostasis (equilibrio) de todo el cuerpo, que proporcionan al organismo la capacidad de resistir los cambios ambientales y la invasión de sustancias extrañas. (Estos son los cambios que causan inflamación).
- Los efectos de los corticosteroides son generalizados, incluidas las alteraciones profundas en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, y la modulación del equilibrio de electrolitos y agua.
- Los corticosteroides afectan a todos los sistemas principales del cuerpo, incluidos los sistemas cardiovascular, musculoesquelético, nervioso e inmunológico.
- Debido a que muchos sistemas son sensibles a los niveles de corticosteroides, el organismo ejerce un estricto control regulador en el sistema.
- Los efectos directos de los corticosteroides a veces son difíciles de separar de su compleja relación con otras hormonas, en parte debido a la acción permisiva de los niveles bajos de corticosteroides sobre la efectividad de otras hormonas (no se necesita mucho corticosteroide para tener mucho efecto de las hormonas y cambios sistemáticos en el cuerpo).
- Los efectos de los corticosteroides se pueden clasificar en dos categorías generales: glucocorticoides (metabolismo intermediario, inflamación, inmunidad, curación de heridas, integridad del músculo y del miocardio) y mineralocorticoides (metabolismo de la sal, el agua y los minerales).
En este artículo veremos los efectos de los glucocorticoides.
- La exposición prolongada a los glucocorticoides conduce a un estado parecido al de la diabetes debido al aumento de la glucosa en plasma, mientras que las concentraciones bajas de glucocorticoides producen hipoglucemia, disminuyen las reservas de glucógeno y aumentan la sensibilidad a la insulina.
- Los complejos mecanismos para los efectos secundarios de los glucocorticoides aún no están claros, pero la administración crónica puede provocar la atrofia del tejido linfático y muscular, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.
- Los glucocorticoides afectan el metabolismo de los lípidos. En exceso, ellos actúan en la redistribución de la grasa corporal (también conocido como síndrome de Cushing). Grandes dosis de glucocorticoides conducen a la redistribución de la grasa en la parte superior del tronco y la cara, con una pérdida concomitante de grasa en las extremidades.
- Los glucocorticoides tienen efectos en los riñones. Las principales complicaciones renales del tratamiento con glucocorticoides son nefrocalcinosis (aumento de calcio en el riñón), nefrolitiasis (cálculos renales) y aumento de la formación de cálculos como resultado del aumento del calcio urinario y del ácido úrico.
- Las dosis altas de glucocorticoides pueden causar ulceras pépticas o agravar las úlceras preexistentes.
- Los glucocorticoides influyen en muchos factores que modulan la presión arterial.
- Existe evidencia de que los glucocorticoides hacen que la aterosclerosis y las complicaciones tromboembólicas sean más graves.
- Los niveles altos de glucocorticoides causan pérdida de masa muscular.
- La administración crónica de glucocorticoides produce la inducción de osteoporosis, un factor limitante grave en el uso clínico de esteroides.
- Los glucocorticoides retrasan la cicatrización de las heridas al bloquear la reacción inflamatoria normal de descomposición y desorganización del colágeno.
ESTAS SON SOLAMENTE ALGUNAS DE LAS COSAS QUE PUEDEN HACER LOS CORTICOSTEROIDES CUANDO ESTAN EN UN ALTO NIVEL. PERO ¿PUEDE UNA INYECCIÓN DE CORTISONA EN LA RODILLA PRODUCIR CUALQUIERA DE ESTOS EFECTOS SECUNDARIOS?
En 1956, el Dr. Martti Oka publicó un estudio en la revista Annals of the Rheumatic Diseases en el que examinaba la creencia de que este nuevo tratamiento (las inyecciones de cortisona solo se habían utilizado ampliamente durante 5 años en ese momento) usados de manera estrictamente local (en la articulación) no tenía efectos sistémicos.
El Dr. Oka no encontró que esto fuera cierto, sin embargo, escribió:
- «Los resultados de estos experimentos muestran que el acetato de hidrocortisona inyectado intraarticularmente se absorbe en la circulación en un grado considerable». De hecho, los niveles eran tan altos que se pueden esperar efectos hormonales sistémicos si se usan dosis altas y frecuentes. Cabe señalar que estos efectos, escribió el Dr. Ok, fueron de naturaleza transitoria y duró solo 24 horas.
Fue una investigación como la del Dr. Oka la que comenzó a allanar el camino para usos más juiciosos de la cortisona a partir de entonces. Fue lo que llevó a muchos a creer que dosis más pequeñas de cortisona no causarían problemas sistémicos más que un período muy breve de tiempo.
Poco a poco, se observaron efectos a más largo plazo. 42 años después del artículo del Dr. Oka (1998), en el mismo Annals of the Rheumatic Diseases, médicos de los Países Bajos registraron estos hallazgos:
- El glucocorticoide inyectado en la articulación produjo un efecto antiinflamatorio sistémico ya que el esteroide encontró el camino para llegar a la sangre circulante.
¿Cómo llegó allí? En parte, alterando los glóbulos blancos o alterando el tráfico de leucocitos. Esto es una alteración de la respuesta del sistema inmune a un invasor hostil y/o la supresión de la liberación de citoquinas proinflamatorias (estos son las responsables de la inflamación).
- Así que, al combatir la inflamación, el glucocorticoide se coló en el torrente sanguíneo y continuó su efecto antiinflamatorio en todo el cuerpo.
¿Por cuánto tiempo y a qué efecto impactó este glucocorticoide en el cuerpo?
- la concentración de metilprednisolona en sangre fue medible hasta 96 horas después de la inyección intraarticular.
- La supresión significativa del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal persistió a lo largo de este tiempo.
- Después de la inyección intraarticular de metilprednisolona, las concentraciones sanguíneas de glucocorticoides son suficientes para suprimir la liberación de TNF alfa de los monocitos (estos son factores de inflamación sistémica que forman parte del ciclo de curación) durante al menos cuatro días 2.
En el año 2014, el Dr. George Habib, autor de numerosos estudios que intentaron determinar la veracidad, el cómo y cuándo una inyección de cortisona en la rodilla tiene efectos secundarios en todo el cuerpo, descubrió que la inyección del acetato de metilprednisolona (esteroide familia de la cortisona) alteraba el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal en el 25% de los pacientes que recibieron la inyección para la osteoartritis de rodilla. Estos fueron pacientes no habían respondido anteriormente ni a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ni a la fisioterapia. Esta alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal fue transitoria, con una duración de 2 a 4 semanas después de la inyección.
Una alteración del eje hipotalámico-pituitario-adrenal causa insuficiencia adrenal secundaria o enfermedad de Addison, con síntomas que incluyen deshidratación, mareos, desmayos, fatiga, aturdimiento, pérdida de apetito, presión arterial baja, azúcar en la sangre baja y sudoración excesiva. 3
Estos son síntomas creados por los corticosteroides libres en la sangre. Desde la interrupción de la inflamación curativa en la articulación afectada hacia otras áreas del cuerpo y una interrupción del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, los corticosteroides, como señaló el Dr. Oka en 1956, producen eventos sistémicos.
Referencias
1 Brinks, A., Koes, B. W., Volkers, A. C., Verhaar, J. A., & Bierma-Zeinstra, S. M. (2010). Adverse effects of extra-articular corticosteroid injections: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 11, 206.
2 Steer JH, Ma DT, Dusci L, Garas G, Pedersen KE, Joyce DA. Altered leucocyte trafficking and suppressed tumour necrosis factor α release from peripheral blood monocytes after intra-articular glucocorticoid treatment. Annals of the rheumatic diseases. 1998 Dec 1;57(12):732-7.
3 Habib G, Jabbour A, Artul S, Hakim G. Intra-articular methylprednisolone acetate injection at the knee joint and the hypothalamic–pituitary–adrenal axis: a randomized controlled study. Clinical rheumatology. 2014 Jan 1;33(1):99-103.
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