por M Darrow
Con frecuencia, un paciente ingresa a nuestra oficina con ideas contradictorias sobre las inyecciones de cortisona. Sus otros médicos les han dicho que son seguras, efectivas y que ayudarán a su situación, si se usan con moderación. Pero, intuitivamente, el paciente tiene sus dudas e inquietudes.
Los corticosteroides (cortisona) son poderosas sustancias antiinflamatorias. No se usan para aliviar el dolor, sino que reducen la inflamación, lo que a su vez puede disminuir el nivel de incomodidad del paciente. Numerosos estudios a lo largo de los años han demostrado que el uso prolongado de cortisona eventualmente causará una enfermedad articular degenerativa en las articulaciones en las que se inyectan.
Pero ¿qué pasa con el uso de una sola inyección o el uso juicioso de la cortisona durante un largo período de tiempo?
En 2010, los investigadores escribieron en BMC trastornos musculoesqueléticos, «En esta revisión de la literatura fue difícil cuantificar con precisión la incidencia de los efectos adversos después de la inyección extraarticular (alrededor de la articulación) de los corticosteroides. Aunque se informó un evento adverso fatal después de una inyección extraarticular de los corticosteroides, las inyecciones de corticosteroides extraarticulares se administran regularmente en todo el mundo. En (este estudio), la incidencia de eventos adversos mayores fue de hasta 5,8%, desde despigmentación y atrofia de la piel hasta celulitis; en términos generales, estos efectos adversos podrían quizás clasificarse como «relativamente leves». En base a estos datos, la administración de inyecciones de corticosteroides extraarticulares parece ser una intervención «relativamente segura».
Los efectos secundarios se limitaron principalmente al área de la piel. ¿Pero qué pasa si la cortisona se filtra en el torrente sanguíneo? ¿Creará efectos secundarios en todo el cuerpo? ¿Cuáles serían esos efectos secundarios?
Aquí hay extractos de Holland-Frei Cancer Medicine. 6ª edición. Efectos fisiológicos y farmacológicos de los corticosteroides Lorraine I. McKay, PhD y John A. Cidlowski, PhD.
- Los corticosteroides son reguladores clave de la homeostasis (equilibrio) de todo el cuerpo que proporcionan a un organismo la capacidad de resistir los cambios ambientales y la invasión de sustancias extrañas. (Estos son cambios e invasión que causan inflamación).
- Los efectos de los corticosteroides son generalizados, incluidas las alteraciones profundas en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, así como la modulación del equilibrio de electrolitos y agua.
- Los corticosteroides afectan a todos los sistemas principales del cuerpo, incluidos los sistemas cardiovascular, musculoesquelético, nervioso e inmunológico.
- Debido a que muchos sistemas son sensibles a los niveles de corticosteroides, el cuerpo ejerce un estricto control regulador en el sistema.
- Los efectos directos de los corticosteroides son a veces difíciles de separar de su compleja relación con otras hormonas, en parte debido a la acción permisiva de los niveles bajos de corticosteroides sobre la efectividad de otras hormonas (no se necesita mucho corticosteroide para hacer muchos cambios en las hormonas y los sistemas en el cuerpo).
- Los efectos de los corticosteroides se pueden clasificar en dos categorías generales: glucocorticoides (metabolismo intermediario, inflamación, inmunidad, curación de heridas, integridad del músculo y del miocardio) y mineralocorticoides (metabolismo de la sal, el agua y los minerales).
En este artículo veremos los efectos de los glucocorticoides.
- La exposición prolongada a los glucocorticoides conduce a un estado diabético-like debido a que aumentan los niveles de glucosa en plasma, mientras que las concentraciones bajas de glucocorticoides producen hipoglucemia, disminución de las reservas de glucógeno e hipersensibilidad a la insulina.
- Los mecanismos complejos para los efectos secundarios de los glucocorticoides aún no están claros, pero la administración crónica puede provocar la atrofia del tejido linfático y muscular, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.
- Los glucocorticoides afectan el metabolismo de los lípidos. Actúan en la redistribución de la grasa corporal en hipercorticismo (también conocido como síndrome de Cushing). Las grandes dosis de glucocorticoides conducen a la redistribución de la grasa en la parte superior del tronco y la cara, así como una pérdida concomitante de grasa en las extremidades.
- Los efectos de los glucocorticoides en el riñón. Las principales complicaciones renales del tratamiento con glucocorticoides son nefrocalcinosis (aumento de calcio en el riñón), nefrolitiasis (cálculos renales) y aumento de la formación de cálculos como resultado del aumento en la eliminación del calcio y del ácido úrico urinarios.
- Las dosis altas de glucocorticoides pueden causar ulceras pépticas o agravar las úlceras preexistentes.
- Los glucocorticoides influyen en muchos factores que modulan la presión arterial.
- Existe evidencia de que los glucocorticoides hacen que la aterosclerosis y las complicaciones tromboembólicas sean más graves.
- Los niveles altos de glucocorticoides causan pérdida de masa muscular.
- La administración crónica de glucocorticoides produce la inducción de osteoporosis, un factor limitante grave en el uso clínico de esteroides.
- Los glucocorticoides retrasan la cicatrización de las heridas al bloquear la reacción inflamatoria normal de descomposición y desorganización del colágeno.
Estas son solo algunas de los efectos que los corticosteroides pueden hacer cuando se usan repetidamente. Pero, ¿puede una sola inyección de cortisona en la rodilla producir cualquiera de efectos adversos?.
En 1956, el Dr. Martti Oka publicó un estudio en la revista Annals of the Rheumatic Diseases en el que examinó la creencia de que este nuevo tratamiento (las inyecciones de cortisona solo se habían usado ampliamente durante 5 años en este momento) era estrictamente un tratamiento local (se mantenía sólo en la articulación) y no tenía efectos sistémicos. Oka no consideró que esto fuera cierto, sin embargo, escribió:
- «Los resultados de estos experimentos muestran que el acetato de hidrocortisona, inyectado intraarticularmente, se absorbe en la circulación en un grado considerable». De hecho, los niveles eran tan altos que los efectos sistémicos hormonales pueden esperarse si se usan dosis grandes y frecuentes. Cabe señalar que estos efectos, escribió el Dr. Ok, fueron de naturaleza transitoria y duraban solo 24 horas.
Fue una investigación como la del Dr. Oka que comenzó a allanar el camino para usos más juiciosos de la cortisona, a lo largo de las décadas posteriores. También es lo que llevó a muchos a creer que las dosis más pequeñas de cortisona no causarían problemas sistémicos siempre que se usaran por un período muy breve de tiempo.
Gradualmente, se observaron efectos a más largo plazo. Cuarenta y dos años después del artículo del Dr. Oka (1998), en Annals of the Rheumatic Diseases, médicos Holandeses reportaron estos hallazgos:
- El efecto antiinflamatorio sistémico de los glucocorticoides a nivel de la articulación se encontró también en la sangre circulante.
¿Cómo llegó allí? En parte, alterando los glóbulos blancos o alterando el tráfico de leucocitos. Esto es una alteración de la respuesta del sistema inmune a un invasor hostil y/o la supresión de la liberación de citocinas proinflamatorias, estos son responsables de la inflamación).
- Así que, al solucionar la inflamación, el glucocorticoide se coló en el torrente sanguíneo y continuó su efecto antiinflamatorio en todo el cuerpo.
¿Por cuánto tiempo y a qué efecto impactó este glucocorticoide en el cuerpo?
- Se midieron las concentraciones de metilprednisolona en la sangre 96 horas después de la inyección intraarticular de acetato de metilprednisolona.
- La supresión significativa del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal persistió durante este tiempo.
- Después de la inyección intraarticular de metilprednisolona, las concentraciones sanguíneas de glucocorticoides son suficientes para suprimir la liberación de TNF alfa (factores de inflamación sistémica que forman parte del ciclo de curación), durante al menos cuatro días.
En 2014, el Dr. George Habib, autor de numerosos estudios intentó averiguar si, cómo y cuándo una inyección de cortisona en la rodilla tiene efectos secundarios en todo el organismo, y encontró que la inyección del acetato de metilprednisolona interrumpió el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal en el 25% de los pacientes que recibieron 1 sola inyección para la osteoartritis de rodilla. Estos fueron pacientes que no respondieron por primera vez ni a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ni a la fisioterapia. La interrupción fue transitoria, con una duración de 2 a 4 semanas después de la inyección.
Una alteración del eje hipotalámico-pituitario-adrenal causa insuficiencia adrenal secundaria o enfermedad de Addison, con síntomas que incluyen deshidratación, mareos, desmayos, fatiga, aturdimiento, pérdida del apetito, baja presión sanguínea, bajo nivel de azúcar en la sangre y sudoración excesiva.
Estos son síntomas creados por los esteroides libres en la sangre. Desde el finalizar con la inflamación (que es necesaria para la curación de las lesiones) en la articulación afectada hasta otras áreas del cuerpo y una interrupción del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, los corticosteroides, como señaló el Dr. Oka en 1956, no causan efectos secundarios aislados ni localizados.
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