DESGARRO DEL LABRUM DEL HOMBRO.
REPARACION DEL DESGARRO DEL LABRUM Y TENODESIS DE BICEPS.
por Marc Darrow.
En mayo de 2017, un equipo de investigación noruego dirigido por la Dra. Cecilie Piene Schrøder, cirujana ortopédica, examinó la efectividad de los procedimientos quirúrgicos de rutina que realizaban para las lesiones de SLAP o los desgarros del hombro. Esto es lo que el equipo de investigación señaló:
- La reparación de labrum y la tenodesis del hombro es una cirugía de rutina para la lesión del hombro anterior superior (porción anteroposterior del labrum superior), pero falta evidencia de su efectividad.
- Nosotros (el equipo de investigación) evaluamos el efecto de la cirugía de reparación del labrum, la cirugía de tenodesis de bíceps y la cirugía simulada (placebo) en las lesiones SLAP.
Entonces, lo que Dr. Schrøder y sus colegas estaban buscando era ver si las cirugías que realizaban, realmente funcionaban al compararlas con una cirugía de Sham o placebo.
- Por lo tanto, hicieron un ensayo, aleatorio, doble ciego, controlado con cirugía de simulacro en 118 candidatos quirúrgicos (edad promedio de 40 años), con historias clínicas, síntomas clínicos y artrografía por RM que indicaron una lesión aislada SLAP tipo.
- 49 fueron asignados al azar para someterse a una cirugía de reparación del labrum.
- 39 pacientes recibieron una cirugía de tenodesis de bíceps.
- 39 pacientes recibieron una cirugía simulada.
- Resultados No hubo diferencias significativas entre los grupos en ningún seguimiento en ningún resultado.
- Conclusión Ni la reparación del labrum ni la tenodesis del bíceps tuvieron ningún beneficio clínico significativo sobre la cirugía simulada en pacientes con lesiones SLAP II en la población estudiada. (1)
En julio de 2018, Dr. Schrøder hizo un seguimiento de su artículo con un breve artículo publicado en The open orthopedics journal. Aquí abordó las críticas sobre sus hallazgos. Cuando se le preguntó acerca de la utilidad de la cirugía de desgarros SLAP, Dr. Schrøder respondió: «Con base en (nuestros) resultados, hemos reducido nuestras indicaciones para la cirugía de lesiones SLAP. Todavía tratamos algunas lesiones SLAP quirúrgicamente e individualizamos nuestro tratamiento en cada uno de estos casos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con lesiones SLAP, en última instancia, son tratados de manera no quirúrgica». (2)
LOS HALLAZGOS DE THE HOSPITAL OF SPECIAL SURGERY Y THE MAYO CLINIC.
Un estudio de enero de 2018 del Hospital of Special Surgery y la Mayo Clínic discutió los desafíos de diagnóstico y tratamiento presentados por las lesiones en el bíceps y del complejo labrum superior.
“El manejo no quirúrgico ha demostrado resultados relativamente buenos, mientras que los resultados quirúrgicos han arrojado resultados mixtos. El cirujano debe tener en cuenta una serie de variables al elegir el procedimiento quirúrgico adecuado:
- reparación del labrum versus tenodesis del bíceps.
- La rehabilitación, ya sea como tratamiento no operatorio o como protocolo postoperatorio,
- debe centrarse en restaurar la fuerza glenohumeral y escapulotorácica,
- la resistencia y la amplitud de movimiento completa y sin dolor,
- al mismo tiempo que corrige cualquier deficiencia en el equilibrio o el ritmo durante todo el movimiento por encima de la cabeza «. (3)
Una tenodesis de bíceps es una cirugía para reparar un tendón dañado del bíceps. Esta se puede realizar como un procedimiento aislado, pero con mayor frecuencia forma parte de una cirugía mayor del hombro, incluida la reparación del manguito rotador. Un estudio reciente del Rush University Medical Center advierte sobre la inclusión de este procedimiento durante la cirugía mayor del hombro:
«Los pacientes de alto rendimiento con tendinitis del bíceps en el contexto de una lesión SLAP (con inestabilidad del labrum) que se someten a una tenodesis combinada y una reparación de SLAP tienen resultados significativamente peores que los pacientes que se someten a una reparación labrum aislada para desgarros de SLAP tipo II o tenodesis de bíceps aislada para un desgarro de SLAP y tendinitis del bíceps. ”(4)
MIENTRAS MÁS CIRUGÍAS PEORES SERÁN LOS RESULTADOS.
El tratamiento quirúrgico de los desgarros de SLAP continúa siendo un reto tanto para el médico como para el paciente. Por supuesto, se vuelve mucho más desafiante para el paciente si la cirugía no cumple con sus expectativas. Aquí hay un artículo reciente que analiza estos problemas de los médicos de la University of Minnesota and Saarland University in Germany.
- Los desgarros del labrum superior que involucran el anclaje del bíceps son una entidad común, especialmente en los atletas, y pueden afectar la función del hombro. Si el tratamiento conservador falla, la reparación artroscópica exitosa de las lesiones SLAP sintomáticas se ha descrito en la literatura, particularmente para atletas jóvenes.
- Sin embargo, los resultados en los atletas que son lanzadores tienen menos éxito, con una cantidad significativa de pacientes que no recuperarán su nivel de desempeño previo a la lesión (consulte la documentación a continuación).
- Los resultados clínicos de las reparaciones de SLAP en pacientes de mediana edad y en mayores son mixtos, con peores resultados y mayores tasas de revisión en comparación con pacientes más jóvenes. En esta población, la tenotomía o tenodesis del tendón del bíceps (los médicos moverán la unión del tendón del bíceps a un lugar diferente en el hueso, generalmente parte de una cirugía más importante) es una alternativa viable a las reparaciones de SLAP para mejorar los resultados clínicos. (5)
REVISION DE LA CIRUGIA POR LA FALLA DE LA CIRUGÍA ANTERIOR DEL SLAP.
Un estudio de julio de 2018 en The open orthopedics journal (6) arroja muchas preguntas sobre la efectividad de la cirugía de desgarros SLAP.
- “El tratamiento óptimo de los desgarros del labrum superior anterior y posterior (SLAP) de tipo II es controversial. Ha habido una tendencia reciente hacia la tenodesis del bíceps sobre la reparación de SLAP en pacientes mayores. Pocos cirujanos han realizado la tenodesis de bíceps combinada y la reparación de SLAP con resultados inferiores «.
- “La reparación fallida de SLAP es a menudo multifactorial y se necesita un examen exhaustivo. La combinación de la tenodesis del bíceps y la reparación de SLAP pueden causar dolor, rigidez y disfunción que pueden tratarse con éxito con la liberación capsular superior artroscópica «.
LA CIRUGÍA DE REPARACIÓN DEL DESGARRO TIPO SLAP CAUSA MUCHO DAÑO, POR ESTO LA CIRUGÍA DE REVISIÓN NO ES GENERALMENTE EXITOSA.
Hallazgos similares fueron observados por cirujanos en el New York University Hospital for Joint Diseases. Encontraron que,
- en promedio, el 10% de los pacientes necesitarían una segunda cirugía de hombro en promedio dos años después del procedimiento de lesión inicial de SLAP y
- esos procedimientos se ampliaron para incluir
- descompresión subacromial (35%),
- desbridamiento (26.7%).
- Repetición de la reparación de la reparación de SLAP (19.7%), y
- tenodesis o tenotomía de bíceps (13.0%).
Después de la reparación aislada del SLAP, los pacientes de, aproximadamente, 20 años tenían más probabilidades de someterse a una reparación artroscópica de Bankart.
Los médicos concluyeron: «Identificamos una incidencia del 10,1% de una cirugía posterior, después de la reparación aislada de SLAP, a menudo relacionada con un diagnóstico adicional; lo que sugiere que los médicos deberían considerar otras posibles causas de dolor del hombro al discutir sobre la cirugía para pacientes con lesiones SLAP. Además, el número de reparaciones aisladas de SLAP realizadas ha disminuido con el tiempo, y el manejo de la reparación fallida de SLAP ha cambiado hacia la tenodesis del bíceps o la tenotomía por sobre la revisión de la cirugía SLAP en los últimos años. (7)
También en la edición de julio de 2018 de The open orthopedics journal, (8) hay otro estudio que sugiere que para muchos pacientes, la cirugía de desgarros SLAP no es ideal.
Los factores de riesgo para el fracaso de la reparación de SLAP incluyen
- edad,
- tabaquismo,
- obesidad,
- sexo femenino
- y patología de bíceps concomitante (bíceps debilitado, lesionado).
Los investigadores de este estudio citaron un estudio previo que encontró que una vez que un paciente falla en la reparación por primera vez, el 71% fallará a la terapia conservadora y el 32% seguirá teniendo resultados subóptimos después de una segunda intervención quirúrgica.
LOS DOCTORES DICEN NO A LA CIRUGÍA QUE LOS ATLETAS QUIEREN
¿Es la cirugía de hombro la única respuesta para el atleta que desea un rápido regreso a su deporte? Para muchos atletas, la respuesta es sí, porque las otras recomendaciones alternativas de su especialista ortopédico de aplicar hielo, descanso, terapia física y esperar seis meses no son la opción que desean escuchar.
Sin embargo, los médicos del Houston Methodist Hospital hicieron esta recomendación en una investigación publicada en el American Journal of Sports Medicine, «El tratamiento no quirúrgico debe considerarse para los jugadores de béisbol profesionales con lesiones documentadas de SLAP, ya que puede dar lugar a un RTP aceptable (Return-to-play) y Tasas de RPP (retorn to prior performance (antes de la lesión)). ”(9)
Durante muchos, muchos años, antes de estos estudios, los pacientes llegaron a la oficina y nos contaron sobre el desgarro del labrum del hombro y la cirugía que tuvieron, y el dolor que aún sufren, y su desesperación por no tener otra cirugía. Después de hablar con el paciente, descubrimos que un labrum desgarrado apareció en una resonancia magnética, se realizó la cirugía, pero el dolor nunca desapareció. Algo más estaba causando el dolor. Como se sugirió anteriormente, el motivo por el cual la cirugía falla a un ritmo más alto y la revisión secundaria es igualmente propensa a fracasar, es que el paciente puede que ni siquiera tenga un desgarro por Slap.
LAS LESIONES SLAP (LABRUM) PUEDEN REALMENTE SER LESIONES RARAS.
Recientemente, cuando Stephen C. Weber, MD, presentó los hallazgos de su estudio, los candidatos (cirujanos jóvenes) del American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS) Part II podían estar realizando reparaciones del desgarro del labrum superior, anterior a posterior (SLAP) a mayores tasas de lo que deberían. Señaló que el aumento de las cirugías conducía a resultados pobres y mayores tasas de complicaciones.
Una de las razones por las que se realizaban demasiadas cirugías era porque la RM sugería un desgarro SLAP cuando en realidad no había desgarros de Slap. El Dr. Weber observó que las imágenes de (RM) a menudo producen falsos positivos y que las lesiones SLAP son difíciles de diagnosticar clínicamente. Numerosos estudios sugieren que incluso los expertos no están de acuerdo sobre cómo definir una rotura SLAP de tipo II.
«Además, la reparación de SLAP no es un proceso benigno, y cuidar de los SLAP fallidos puede ser muy difícil», dijo el Dr. Weber. «Las complicaciones incluyen rigidez, desgarros persistentes del manguito rotador junto a los portales y daño al cartílago articular».
PARA TRATAR UN DESGARRO TIOI SLAP, DEBE TRATARSE TODO EL HOMBRO, DE MANERA INTEGRAL.
Las lesiones SLAP no ocurren durante la noche a menos que se caiga con el brazo extendido. Entonces puedes tener un desgarro agudo. Más típicamente, las lesiones SLAP ocurren como resultado de movimientos repetitivos o lesiones por desgaste. Las lesiones SLAP, por lo tanto, no ocurren de forma aislada,
Ocurren como parte de un problema de enfermedad degenerativa del hombro. Las personas que me escriben correos electrónicos o nos llegan a visitar en la oficina, generalmente describen que tienen
- un desgarro SLAP, así como
- un desgarro de algún tendón,
- desgarros de alguno de los músculos del manguito rotador e
- inestabilidad crónica del hombro, a veces, hasta con dislocación.
Tienen todos los síntomas de un hombro que está en una espiral descendente:
- Dolor y más Dolor.
- Mucho ruido,
- chasquido,
- rechinamiento y
- Tienen un rango de movimiento limitado y
- una disminución significativa en la fuerza.
Es por estas razones que la cirugía de hombro para los desgarros y lesiones SLAP no es efectiva. La cirugía no aborda todo el problema del hombro.
La terapia con Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es una técnica de inyección que pueden acelerar la propia respuesta inflamatoria del cuerpo para reparar el daño al labrum. Pero al tratar toda la cápsula del hombro, no solo podemos reparar el labrum, sino que también podemos protegerla del daño y la inestabilidad del causada por estructuras comprometidas, como los ligamentos y los tendones. Al tratar todo el hombro, de manera total e intensiva, podemos fortalecer estos elementos debilitados y estabilizar toda la articulación.
REFERENCIAS
1 Schrøder CP, Skare Ø, Reikerås O, Mowinckel P, Brox JI. Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine. 2017;51(24):1759-1766.
2 Schrøder CP. SLAP lesions, An Opinion Piece. The Open Orthopaedics Journal. 2018;12:342-345.
3 Calcei JG, Boddapati V, Altchek DW, Camp CL, Dines JS. Diagnosis and Treatment of Injuries to the Biceps and Superior Labral Complex in Overhead Athletes. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2018:1-9.
4 Chalmers PN, Monson B, Frank RM, Mascarenhas R, Nicholson GP, Bach BR, Verma NN, Cole BJ, Romeo AA. Combined SLAP repair and biceps tenodesis for superior labral anterior–posterior tears. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016 Dec 1;24(12):3870-6.
5. Brockmeyer M, Tompkins M, Kohn DM, Lorbach O. SLAP lesions: a treatment algorithm. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Feb;24(2):447-55. Epub 2016 Jan 27.
6. Han Y, Lee J, Park S, Suh E. Suppl-1, M5: Superior Capsular Release After Failed Combined Superior Labral Repair And Biceps Tenodesis For Slap Tear. The open orthopaedics journal. 2018;12:295.
7 Mollon B, Mahure SA, Ensor KL, Zuckerman JD, Kwon YW, Rokito AS. Subsequent shoulder surgery after isolated arthroscopic SLAP repair. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2016 Oct 31;32(10):1954-62.
8 Charles MD, Christian DR, Cole BJ. Suppl-1, M2: An Age and Activity Algorithm for Treatment of Type II SLAP Tears. The open orthopaedics journal. 2018;12:271.
9 Fedoriw WW, Ramkumar P, McCulloch PC, Lintner DM. Return to play after treatment of superior labral tears in professional baseball players. Am J Sports Med. 2014 May;42(5):1155-60. Epub 2014 Mar 27.
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