Por Eric Patashnik 28 de diciembre de 2017
La proporción de procedimientos médicos no respaldados por evidencia puede ser casi la mitad.
Una vez que un tratamiento se vuelve popular, es difícil dejarlo de usar
En 2002, The New England Journal of Medicine publicó un estudio que demostraba que una operación de rodilla (que se realiza en millones de estadounidenses con osteoartritis) en la que el cirujano extrae cartílago o hueso dañado («desbridamiento artroscópico») y luego elimina cualquier escombro («lavado artroscópico»), no produce mejores resultados a la hora de aliviar el dolor o mejorar la función que un procedimiento simulado. Sin embargo, esas operaciones se siguen realizando cada vez mas, a pesar de que pueden costar alrededor de US$ 5,000.00 (cinco mil dólares) cada una.
Muchos cirujanos ortopédicos y sociedades médicas impugnaron el estudio y presionaron a las compañías de seguros para que mantuvieran la cobertura del procedimiento. La investigación posterior sobre un procedimiento relacionado arrojó más dudas sobre el valor de las cirugías de rodilla para muchos pacientes con artritis o desgarros meniscales, aunque los procedimientos siguen siendo de amplio uso.
Otras operaciones que se han seguido realizando, a pesar de los resultados negativos de la investigación, incluyen
- la fusión espinal (para aliviar el dolor causado por los discos desgastados) y
- la descompresión subacromial, que en teoría reduce el dolor en el hombro.
Ha habido esfuerzos vacilantes para mejorar la aceptación de los estudios empíricos de las prácticas médicas por parte de los médicos; una iniciativa aparentemente prometedora fue la campaña «Elección inteligente» (Choosing Wisely), lanzada en 2012 por el American Board of Internal Medicine Foundation in partnership with Consumer Reports. Su objetivo era lograr que las sociedades médicas desarrollaran listas de tratamientos de beneficio clínico mínimo para los pacientes.
Pero Choosing Wisely parece haber tenido poco impacto hasta el momento. Un estudio de los resultados de esa campaña examinó 7 procedimientos que han demostrado ser ineficaces, como:
- pruebas de imagen para dolores de cabeza «sin complicaciones»,
- imágenes cardiacas para pacientes sin antecedentes de problemas cardíacos e
- imágenes de rutina para pacientes con dolor lumbar.
En el período de dos a tres años que precedió a 2013, solo 2 de las 7 prácticas seleccionadas para reducción demostraron una pequeña disminución en los números absolutos, en los EE. UU. (el uso de escaneos para aquellos pacientes con dolores de cabeza sin complicaciones disminuyó del 14.9 por ciento al 13.4 por ciento, por ejemplo).
Estamos de acuerdo en que no se pueden sacar conclusiones solamente tomando como criterio las estadísticas. Sabemos que también hay un arte en ello, y que cierto grado de incertidumbre es parte de la profesión. Pero los médicos no pueden recomendar terapias para sus pacientes (sobretodo afirmando que son las mejores) si faltan pruebas contundentes sobre la efectividad comparativa con diferentes tratamientos.
La brecha de conocimiento es especialmente grande para los procedimientos médicos, a diferencia de los medicamentos, debido a que no existen unas regulaciones de parte de la FDA (Administación de Drogas y Alimentos de los EU), para el caso de las cirugías. Los médicos aprenden nuevos procedimientos por la ayuda de sus colegas, en las reuniones de las sociedades médicas especializadas y en las informaciones proporcionadas por compañías que venden estos dispositivos médicos: un proceso potencialmente arbitrario, sesgado y poco (o nada) científico.
Los desafíos políticos de promover la medicina basada en la evidencia
Una de las causas del problema es que la base a favor de la Medicina Basada en la Evidencia es débil, incluye a muy pocos médicos, exige muy poca atención y energía por parte de los directivos elegidos, así como de sus defensores, y está llena de sesgo partidario. Naturalmente, las compañías farmacéuticas y los fabricantes de dispositivos médicos desean proteger sus ganancias, independientemente de la efectividad comparativa frente a otros tratamientos, así como la rentabilidad de lo que están vendiendo.
Aunque, en teoría, prácticamente todos los médicos apoyan la medicina basada en la evidencia, los médicos y las sociedades médicas buscan mantener su autonomía profesional y clínica. Los médicos son sensibles a ser cuestionados, incluso cuando sus creencias acerca de qué tan bien funcionan los tratamientos, se basan en sus propias experiencias e intuiciones y no en estudios rigurosos.
Los políticos, que reconocen que el público los tiene en menos consideración y estima que a los médicos, no dudan en desafiar la creencia de muchos estadounidenses de que «el médico siempre sabe lo que es mejor para ellos». La fe estadounidense en los mercados lleva a un malestar cultural con los límites impuestos por el gobierno sobre el suministro o el consumo de la tecnología médica. Mientras tanto, otras democracias avanzadas usan tales límites (junto con controles de precios) como parte del conjunto de herramientas para controlar el gasto médico y promover «valor real de lo que se está pagando».
Cada sistema de atención de salud tiene que lidiar con compensaciones entre accesibilidad, innovación, control de costos, calidad y eficiencia de la asignación de recursos. Es posible que otros países, incluido el Reino Unido, requieran una relación costo efectividad favorable antes de que un tratamiento se incluya en el formulario nacional de servicios, lo que significa que algunos tratamientos, como algunos medicamentos contra el cáncer, no se recomendarán para financiamiento de rutina si son demasiado costosos en comparación con sus beneficios clínicos.
Muchos estadounidenses frenarían con ese tipo de racionamiento explícito. A pesar de las preocupaciones sobre el aumento del costo de la atención médica, Medicare, por ejemplo, cubre rutinariamente tratamientos que producen pequeños beneficios a un costo social significativo. A diferencia del enfoque británico, Medicare generalmente cubre los tratamientos considerados «razonables y necesarios», una definición que no incluye el análisis de la efectividad comparativa o el costo en relación con otros tratamientos. !Y sabemos lo que Medicare influye en el comportamiento de las aseguradoras privadas!. (Los planes de salud comerciales cubren gran parte de las Tomografías que realmente son de poca utilidad para los pacientes).
En el lado positivo, el enfoque de EE. UU. promueve el acceso a nuevos productos médicos, pero, por otro lado, no protege a los pacientes contra los daños de recibir tratamientos inútiles o de bajo valor. Y, como si fuera poco, deja menos dinero para financiar terapias costosas que han demostrado su valía.
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