LOS INVESTIGADORES PREGUNTAN – ¿ESTÁN LOS DOCTORES HACIENDO «MUCHAS» CIRUGÍAS DE COLUMNA?
por Marc Darrow.
En nuestra práctica a menudo vemos pacientes con dolor de espalda severo. Estas personas tienen una RM, una radiografía y/o una exploración que muestra una imagen inexacta de lo que está causando su dolor. ¿Qué queremos decir con imagen inexacta?
La RM no puede mostrar espasmos musculares debido a una distensión simple de la espalda que puede causar un dolor insoportable.
A la inversa, la resonancia RM puede mostrar una hernia discal grande que puede ser completamente indolora.
Sin embargo, esa gran hernia discal enviará al paciente a la cirugía. Como leerá en la investigación a continuación, esta recomendación a la cirugía se considera «entusiasmo sin apoyo para el manejo quirúrgico del dolor de espalda discogénico».
Ahora, los cirujanos están publicando nuevos datos con un entusiasmo moderado sobre la efectividad o no de los procedimientos de la columna vertebral.
Aquí hay una investigación que vi en la European journal of orthopaedic surgery & traumatology.(1)
“La fusión espinal es uno de los procedimientos espinales más comúnmente realizados, indicado para una amplia gama de problemas espinales. La eliminación del movimiento, aunque resulta en una degeneración acelerada del nivel adyacente, conocida como enfermedad de nivel adyacente. Se desarrollaron métodos quirúrgicos de preservación del movimiento para superar esta complicación. Estos métodos incluyen reemplazo total de disco, laminoplastia, implantes interespinosos y sistemas dinámicos de estabilización posterior. El entusiasmo inicial acerca de estos métodos fue seguido por ciertas preocupaciones sobre su utilidad clínica y sus resultados «.
En este estudio fuera de Grecia, los cirujanos reevaluaron algunos de los procedimientos quirúrgicos alternativos de fusión espinal más comúnmente realizados. “(Los métodos quirúrgicos de preservación del movimiento) incluyen reemplazo total de disco, laminoplastia (corte de hueso y otro material que causa presión en los nervios), implantes interespinosos (espaciadores para mantener abiertas las vías nerviosas) y sistemas dinámicos de estabilización posterior (no una fusión, pero son similares. ).
Si bien parecen ser opciones quirúrgicas realistas para un problema espinal complicado, el entusiasmo inicial acerca de estos métodos fue seguido por ciertas preocupaciones sobre su utilidad clínica y sus resultados.
No todas las personas son buenas candidatas para este tipo de cirugía de la columna vertebral: las principales indicaciones para el reemplazo total de discos son la enfermedad degenerativa del disco, pero las numerosas contraindicaciones de este método hacen que sea difícil encontrar al candidato adecuado.
La aplicación de implantes interespinosos ha mostrado buenos resultados en pacientes con estenosis espinal, pero se necesita una definición más precisa con respecto a la gravedad de la estenosis espinal hasta la cual se pueden usar estos implantes.
La laminoplastia tiene varias ventajas y menos complicaciones en comparación con la fusión y la laminectomía en pacientes con mielopatía/radiculopatía cervical.
La estabilización dinámica posterior podría reemplazar la fusión convencional en ciertos casos, pero también en este caso los resultados son exitosos solo en casos leves a moderados «.
Una de las preocupaciones fue la necesidad de repetir la cirugía de la columna vertebral, para corregir algo que la cirugía de la columna vertebral empeoró o no corrigió la primera vez. La repetición de la cirugía de la columna vertebral cae bajo las leyes de rendimientos decrecientes. Esto fue en el Asian Spine Journal (2):
“La repetición de la cirugía de la columna vertebral es una opción de tratamiento con rendimientos decrecientes. Aunque más del 50% de las cirugías espinales primarias son exitosas, no más del 30%, 15% y 5% de los pacientes experimentan un resultado exitoso después de la segunda, tercera y cuarta cirugías, respectivamente »
«La decisión de realizar una cirugía en pacientes con dolor predominantemente axial (dolor lumbar mecánico) debe tomarse con el entendimiento de que muchos pacientes pueden no responder al tratamiento».
Un estudio en Journal of back and musculoskeletal rehabilitación (3) ofrece las mismas advertencias: “Entre el 4 y el 50% de los pacientes desarrollarán un síndrome de cirugía de espalda fallida luego de una cirugía de columna lumbar. Las cirugías repetidas conducen a costos crecientes y subsiguientes disminuciones en la tasa de éxito «.
Lo que se dice en la investigación anterior y en la investigación a continuación es que estas cirugías pueden no ser tan útiles como pensaron los médicos.
En un editorial del Department of Neurosurgery, University of Virginia, , los médicos encontraron que: «Sin ensayos prospectivos con cirujanos sin conflictos de interés y criterios de selección estandarizados, el verdadero papel de los procedimientos de fusión de la articulación sacroilíaca en el tratamiento del dolor crónico de espalda seguirá siendo turbio. Las consecuencias del entusiasmo no respaldado por el manejo quirúrgico del dolor de espalda discogénico todavía tienen un impacto negativo en la percepción pública de los cirujanos espinales. (4)
CIRUGÍA ESPINAL: ALGUNOS RIESGOS SIN BENEFICIOS
Estos son segmentos destacados de la University of Minnesota’s Department of Orthopedic Surgery’s research in ClinicoEconomics and outcomes research: investigación del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Minnesota en ClínicoEconomía e investigación de resultados:
“El dolor de espalda es complejo de diagnosticar y costoso de tratar. . diagnóstico incorrecto de plomo
CIRUGÍA ESPINAL: ALGUNOS RIESGOS DE TRANSPORTE SIN BENEFICIOS
Estos son segmentos destacados de la investigación del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Minnesota en Clínico Economía e investigación de resultados:
“El dolor de espalda es complejo de diagnosticar y costoso de tratar. El diagnóstico incorrecto que conduce a tratamientos que no se dirigen a la enfermedad subyacente expone a los pacientes a riesgos sin beneficios.
Los malos resultados después de la cirugía de la columna vertebral son tan comunes que los profesionales en esta área han creado un término único para esta afección: síndrome de cirugía de espalda fallida
Aunque el número de estudios informados sobre fusión lumbar es grande, los estudios bien controlados han demostrado que solo aproximadamente el 60% de los pacientes obtienen beneficios clínicamente importantes de la cirugía lumbar ”. (5)
El 60% puede considerarse una mejora con respecto a los resultados encontrados en otros estudios. En un importante estudio citado en 2006 de la Schulthess Clinic in Zurich Switzerlan, los médicos informaron sobre 17 pacientes con dolor lumbar crónico, con una respuesta positiva a pruebas diagnósticas específicas para la disfunción de la articulación sacroilíaca, que se realizó mediante un procedimiento de fusión bilateral sacroilíaca.
En el momento del seguimiento (en promedio 39 meses después de la cirugía),
De los 17 pacientes: sólo 3 pacientes reportaron dolor moderado o ausente.
8 marcaron 8 en la escala visual de dolor (severo de 7 a 10) y 6 marcaron 9 y 10
El 18% de los pacientes estaban satisfechos, pero en el otro 82% los resultados no fueron aceptables.
La reoperación se realizó en el 65% de los pacientes.
Nuestros resultados con la fusión de la articulacion Sacroilíaca posterior bilateral fueron decepcionantes, lo que puede estar relacionado con dificultades en la selección de pacientes, así como con la técnica quirúrgica. Los mejores procedimientos de diagnóstico y posiblemente otras técnicas quirúrgicas podrían proporcionar resultados más predecibles, pero esto queda por demostrar. (6)
NY TIMES: LA CIRUGÍA NO FUE MEJOR QUE LOS TRATAMIENTOS NO QUIRURGICOS ALTERNATIVOS.
En la edición del 3 de agosto de 2016 del New York Times, la autora Gina Kola escribió:
“Parece que la responsabilidad de los pacientes es preguntar qué evidencia, si existe, muestra que la cirugía es mejor que otras opciones. Tome lo que sucedió con la fusión espinal, una operación que une las vértebras adyacentes para aliviar el dolor de espalda de los discos desgastados. A diferencia de la mayoría de las operaciones, en realidad se probó en cuatro ensayos clínicos. La conclusión: la cirugía no fue mejor que los tratamientos alternativos no quirúrgicos, como el ejercicio supervisado y la terapia para ayudar a los pacientes a lidiar con su miedo al dolor de espalda. En ambos grupos, el dolor generalmente disminuía o desaparecía.
Volver a la evaluación de RM
¿Es culpa de la RM? Los médicos del Leiden University Medical Center in the Netherlands cuestionaron si la RM tiene algún valor para determinar el tratamiento o el diagnóstico de la ciática y por qué los cirujanos confían tanto en las lecturas. (7) A menudo vemos pacientes que visitaron al médico con un estusiasmo que no tenía ningún apoyo para la Cirugía de disfunción de la articulación sacroilíaca porque tenían una RM que mostraba una hernia entre las vértebras L5 y S1 y un pronóstico de cirugía inminente.
LA COMPLICACION DE LA CIRUGÍA DE FUSIÓN SE PUEDE EVITAR SI MIRAMOS LOS LIGAMENTOS ESPINALES.
Muchas veces, un paciente vendrá a nuestro consultorio con un diagnótico no descriptivo de dolor de espalda y/o acompañamiento de dolor de cadera. A pesar de los numerosos tratamientos que pueden incluir la inyección epidural de esteroides o cortisona, el paciente todavía tiene dolor y ahora se lo recomendó para un procedimiento de la columna vertebral porque algo ha aparecido en una resonancia RM. Pero, ¿son en realidad los problemas de disco en la RMN que causan el dolor del paciente? Los investigadores médicos se preguntan, «tal vez deberíamos mirar los ligamentos espinales?»
En un artículo, los médicos japoneses crearon un sistema de puntuación para ayudar a los médicos a determinar si el dolor de la articulación sacroilíaca se originaba en el ligamento longitudinal posterior de la columna vertebral.
Este dolor se manifiesta no solo en los glúteos, sino también en la ingle y en las extremidades inferiores, y puede ser difícil distinguirlo del dolor secundario a otros trastornos lumbares, como la enfermedad degenerativa del disco y la estenosis, problemas que generalmente significan cirugía. (8)
Los ligamentos son importantes según lo atestiguan los investigadores del University of Mississippi Medical Center. «Aunque los ligamentos vertebrales son importantes para mantener la integridad de la columna vertebral y proteger los contenidos del canal espinal, en la literatura no se encuentra una revisión detallada de su anatomía y función». (9)
Los ligamentos y los tendones están debilitados por la edad, el síndrome de uso excesivo o las lesiones. En la articulación sacroilíaca, debido a que soporta el torso y tiene grandes nervios que lo atraviesan hasta los pies, estas lesiones en los ligamentos sacroilíacos pueden imitar otras lesiones, como la hernia de disco, y conducir a un diagnóstico incorrecto que podría conducir a una innecesaria Cirugía de espalda baja.»
¿Por qué no obtener una consulta para ver si los ligamentos son la causa de su dolor de espalda antes de embarcarse en una cirugía?
INVESTIGACIÓN PUBLICADA EN EL INSTITUTO DE CELULAS DE STEM DARROW
En el Instituto de Investigación Darrow publicamos en Biomedical Journal of Scientific & Technical Research (BJSTR), July 2018, un artículo donde discutimos el uso y los resultados del tratamiento con células madre de médula ósea en pacientes con dolor lumbar.
Estos son los puntos de aprendizaje de esta investigación:
Aunque el diagnóstico puede ser una hernia discal, artropatía facetaria, enfermedad degenerativa del disco, estenosis espinal, escoliosis, espondilosis, espondilolistesis u otra patología, nos hemos encontrado durante los últimos veinte años, con miles de pacientes tratados con éxito, en que el generador real del dolor ni siquiera se puede notar en el diagnóstico.
Con el riesgo de complicaciones adversas de la cirugía y la ineficacia de las inyecciones epidurales, el concentrado de médula ósea (BMC, por sus siglas en inglés) ofrece un tratamiento prometedor para tratar el dolor de espalda. El concentradode médula ósea (BMC) contiene células madre mesenquimales que tienen la capacidad de diferenciarse en músculo, cartílago y hueso, además de liberar factores tróficos que mejoran la regeneración de los tejidos.
Los 4 pacientes incluidos en este estudio se sometieron al menos a un tratamiento de inyección de BMC en las entesis de los músculos, la fascia y los ligamentos que rodean la columna lumbar.
En el seguimiento de un año, los cuatro pacientes experimentaron una disminución del dolor en el reposo y del dolor en actividad. Los pacientes también informaron una mejora general total media del 80% y pudieron realizar las actividades diarias con menos dificultad.
Estos resultados alentadores justifican una investigación más profunda del potencial completo de las inyecciones de BMC para el dolor de espalda baja.
HEMOS PUBLICADO UN NUEVO ESTUDIO SOBRE PRP PARA EL DOLOR CRÓNICO BAJO.
EL ESTUDIO APARECE EN THE JOURNAL COGENT MEDICINE.
Esta investigación da una idea de cuál es nivel de éxito del tratamiento con Plasma Rico en Plaquetas (PRP) que podemos tener con ciertas condiciones de dolor de espalda y cuántos tratamientos debe esperar el paciente para lograr sus objetivos de tratamiento. Artículo completo: Marc Darrow, Brent Shaw, Schmidt Nicholas, Xian Li y Gabby Boeger | Tsai-Ching Hsu (Editor de revisión 🙂 (2019) Treatment of unresolved lower back pain with platelet-rich plasma injections, Cogent Medicine.
En nuestra investigación, Tratamiento del dolor lumbar crónico con inyecciones de plasma rico en plaquetas, escribimos:
El plasma rico en plaquetas (PRP) es una modalidad no invasiva que se ha utilizado para tratar afecciones musculoesqueléticas durante las últimas dos décadas. Sobre la base de nuestra investigación, no hubo publicaciones que estudiaron el efecto de PRP en el dolor lumbar no resuelto. El objetivo de este estudio fue informar los resultados clínicos de los pacientes que recibieron inyecciones de PRP para tratar el dolor lumbar no resuelto.
Métodos:
67 pacientes se sometieron a una serie de una, dos o tres inyecciones de PRP en los ligamentos, el músculo y la fascia que rodeaban la columna lumbar.
Los pacientes que recibieron dos tratamientos recibieron inyecciones con una media de 24 días de diferencia y los pacientes que recibieron tres tratamientos recibieron inyecciones con una media de 20,5 días de diferencia.
Los resultados iniciales y posteriores al tratamiento del dolor en reposo, el dolor activo, la escala de funcionalidad más baja y el porcentaje de mejora general se compararon con los valores iniciales y entre los grupos.
Resultados:
Los pacientes que recibieron una sóla inyección de PRP informaron una mejoría general del 36,33% y experimentaron mejorías significativas en el alivio del dolor activo. Estos mismos pacientes experimentaron mejorías en el dolor en reposo y en la puntuación de la funcionalidad, aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativos.
Los pacientes que recibieron una serie de dos y tres tratamientos experimentaron disminuciones significativas en el dolor en reposo y el dolor activo e informaron una mejoría general total de 46.17% y 54.91% Además, pudieron realizar las actividades diarias con menos dificultad que antes del tratamiento.
Referencias
1 Gelalis ID, Papadopoulos DV, Giannoulis DK, Tsantes AG, Korompilias AV. Spinal motion preservation surgery: indications and applications. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Apr;28(3):335-342. Epub 2017 Oct 6. Review. PubMed PMID: 28986691.
2 Daniell JR, Osti OL. Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article. Asian Spine J. 2018;12(2):372-379.
3 Clancy C, Quinn A, Wilson F. The aetiologies of failed back surgery syndrome: a systematic review. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2017 Jan 1;30(3):395-402.
4 Shaffrey CI, Smith JS. Editorial: Stabilization of the sacroiliac joint. Neurosurg Focus. 2013 Jul;35(2 Suppl):Editorial.
5 Polly DW, Cher D. Ignoring the sacroiliac joint in chronic low back pain is costly. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR. 2016;8:23-31.
6 Schütz U1, Grob D. Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):296-308.
7 el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Koes BW, Peul WC; Leiden-Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Predictive value of MRI in decision making for disc surgery for sciatica. J Neurosurg Spine. 2013 Dec;19(6):678-87. Epub 2013 Oct 18.
8 Kurosawa D, Murakami E, Ozawa H, Koga H, Isu T, Chiba Y, Abe E, Unoki E, Musha Y, Ito K, Katoh S, Yamaguchi T. A Diagnostic Scoring System for Sacroiliac Joint Pain Originating from the Posterior Ligament.Pain Med. 2016 Jun 10.
9. Butt AM, Gill C, Demerdash A, Watanabe K, Loukas M, Rozzelle CJ, Tubbs RS. A comprehensive review of the sub-axial ligaments of the vertebral column: part I anatomy and function. Childs Nerv Syst. 2015 May 1.
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