por Marc Darrow
En nuestra práctica, a menudo vemos pacientes con dolor de espalda severo. Estas personas tienen una RM, una radiografía y/o una exploración que muestra una imagen inexacta de lo que está causando su dolor. ¿Qué queremos decir con una imagen inexacta?
La resonancia magnética (RM) no puede mostrar espasmos musculares de una tensión de espalda simple que puede causar un dolor insoportable.
Por el contrario, la resonancia magnética puede mostrar un disco herniado grande que puede ser completamente indoloro.
Sin embargo, ese disco herniado grande enviará al paciente a la cirugía.
Como leerá en la investigación a continuación, esta recomendación para la cirugía se considera «entusiasmo sin respaldo para el tratamiento quirúrgico del dolor de espalda de origen discogénico». Ahora los cirujanos están publicando nuevos datos con un entusiasmo moderado.
De acuerdo al European journal of orthopaedic surgery & traumatology de Abril de 2018: «La decisión de realizar cirugía en pacientes con dolor predominantemente axial (dolor lumbar causado por enfermedad degenerativa del disco) debe hacerse con el entendimiento de que muchos pacientes pueden no responder al tratamiento».
En un estudio realizado en Grecia, los cirujanos reevaluaron algunos de los procedimientos quirúrgicos alternativos de fusión espinal más comúnmente realizados. (1) Su reevaluación evaluó a las vértebras que estaban encima o debajo de la protrusión/hernia discal. Esto es Los investigadores de este estudio examinaron los métodos quirúrgicos de preservación del movimiento que se desarrollaron recientemente para superar esta complicación.
«Los métodos quirúrgicos de preservación del movimiento incluyen reemplazo total de disco, laminoplastia (corte de hueso y otro material que causa presión en los nervios), implantes interespinosos (espaciadores para mantener abiertas las vías nerviosas) y sistemas dinámicos de estabilización posterior (no es una fusión vertebral pero bastante similar.) »
Si bien parecen ser opciones quirúrgicas realistas para un problema espinal complicado, el entusiasmo inicial sobre estos métodos fue seguido por ciertas preocupaciones sobre su utilidad clínica y sus resultados.
- No todo el mundo es un buen candidato para este tipo de cirugía espinal: las principales indicaciones para el reemplazo total del disco son las enfermedades degenerativas del disco, pero las numerosas contraindicaciones para este método dificultan encontrar al candidato adecuado.
- La aplicación de implantes interespinosos ha demostrado buenos resultados en pacientes con estenosis espinal, pero se necesita una definición más precisa con respecto a la gravedad de la estenosis espinal hasta la cual se pueden utilizar estos implantes.
- La laminoplastia tiene varias ventajas y menos complicaciones en comparación con la fusión y la laminectomía en pacientes con mielopatía/radiculopatía cervical.
- La estabilización dinámica posterior podría reemplazar la fusión convencional en ciertos casos, pero también en estos casos, los resultados son exitosos solo en casos leves a moderados «.
Lo que se dice en la investigación anterior, así como en la siguiente es que estas cirugías pueden no ser tan útiles como los médicos pensaban.
En un editorial del Department of Neurosurgery, University of Virginia, los médicos encontraron: «Sin ensayos prospectivos con cirujanos no conflictivos y criterios de selección estandarizados, el verdadero papel de los procedimientos de fusión de la articulación sacroilíaca en el tratamiento del dolor lumbar crónico permanecerá turbio. Las consecuencias del entusiasmo (no respaldado) para el tratamiento quirúrgico del dolor de espalda discogénico aún afectan negativamente la percepción pública de los cirujanos espinales. (2)
El entusiasmo por la cirugía no es realista. Cuando el resultado quirúrgico es malo, los pacientes se sorprenden. Los investigadores dicen que los pacientes deberían haber sido informados por adelantado de la probabilidad de complicaciones. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, May 2017
«Entre el 4 y el 50% de los pacientes, desarrollarán un síndrome de cirugía fallida de la espalda luego de una cirugía de columna lumbar». Las cirugías repetidas conducen a costos crecientes y disminuciones subsecuentes en la tasa de éxito «. Discipline of Physiotherapy, School of Medicine, Trinity Centre for Health Sciences, St James Hospital, Dublin, Ireland. (3)
«Se debe informar a los pacientes que la probabilidad de una nueva operación después de una operación de la columna lumbar es grande». Department of Medicine, University of Washington, published in the peer-review journal Spine, 2007
Cirugía espinal: algunas conllevan riesgo sin beneficio
Según los datos de la University of Minnesota’s Department of Orthopedic Surgery’s research in ClinicoEconomics and outcomes research:
- «El dolor de espalda es complejo de diagnosticar y costoso de tratar. . El diagnóstico impreciso que conduce a tratamientos que no se enfocan en la enfermedad subyacente exponen a los pacientes al riesgo sin beneficio.
- Los malos resultados después de la cirugía de columna vertebral son tan comunes que los médicos en esta área hayan creado un término único para esta condición: síndrome de la cirugía de espalda fallida.
- Aunque el número de estudios reportados de fusión lumbar es grande, los estudios bien controlados han demostrado que solo aproximadamente el 60% de los pacientes obtienen beneficios clínicamente importantes de cirugía lumbar, (es decir que 4 de cada 10 pacientes no obtienen resultados importantes, desde el punto de vista clínico). «(4)
El 60% se puede considerar una mejoría sobre los resultados encontrados en otros estudios. En un estudio destacado de 2006 de la Clínica Schulthess en Zurich, Suiza, los médicos informaron sobre 17 pacientes con dolor lumbar crónico, con una respuesta positiva a pruebas diagnósticas específicas para la disfunción de la articulación sacroilíaca mediante un procedimiento bilateral de fusión sacroilíaca. En el momento del seguimiento (en promedio 39 meses después de la cirugía),
- De los 17 pacientes: 3 pacientes informaron dolor moderado o ausente
- 8 pacientes marcaron intensidad 8 de 10 y
- 6 pacientes marcaron dolor severo.
- El 18 % de los pacientes estaban satisfechos, pero en el otro 82%, los resultados no fueron aceptables
- En el 65% de los pacientes, fue necesario volver a operar.
- Nuestros resultados con la fusión bilateral posterior de la SIJ fueron decepcionantes, lo que puede estar relacionado con dificultades en la selección de pacientes, así como con la técnica quirúrgica. Mejores procedimientos de diagnóstico y posiblemente otras técnicas quirúrgicas podrían proporcionar resultados más predecibles, pero esto queda por demostrar. (5)
En la edición del New York Times del 3 de agosto de 2016 apareció: “la cirugía no fue mejor que los tratamientos no quirúrgicos alternativos”.
la autora Gina Kolata. escribió:
- «Parece que la responsabilidad de los pacientes es preguntar qué pruebas, si las hay, muestran que la cirugía es mejor que otras opciones. “Tome lo que sucedió con la fusión espinal, una operación que une las vértebras adyacentes para aliviar el dolor de espalda de los discos gastados. A diferencia de la mayoría de las operaciones, en realidad se probó en cuatro ensayos clínicos. La conclusión: la cirugía no fue mejor que los tratamientos no quirúrgicos alternativos, como el ejercicio supervisado y la terapia, para ayudar a los pacientes a lidiar con su miedo al dolor de espalda. En ambos grupos, el dolor por lo general disminuyó o desapareció.
Es Tiempo de volver a evaluar la RESONANCIA MAGNÉTICA.
¿Es culpa de la resonancia magnética? Los médicos del Leiden University Medical Center in the Netherlands cuestionaron si la RM tiene algún valor para determinar el tratamiento o el diagnóstico de ciática y por qué los cirujanos dependen tanto de los reportes de las Resonancias. (6) A menudo vemos pacientes que visitaron al médico que tenían un gran entusiasmo (no sustentado) para la cirugía de disfunción de la articulación sacroilíaca, debido a que el paciente se había realizado una resonancia magnética que muestra una hernia entre las vértebras L5 y S1 y un pronóstico de cirugía inminente.
La complicación de la cirugía de fusión puede evitarse si se “observan y cuidan” los ligamentos espinales.
Muchas veces un paciente ingresa a nuestra consulta con un diagnóstico indescriptible de dolor de espalda y/o de cadera que lo acompaña. A pesar de los numerosos tratamientos que pueden incluir la inyección epidural de esteroides o cortisona, el paciente todavía tiene dolor y ahora se le ha recomendado para un procedimiento espinal debido a que algo ha mostrado una resonancia magnética (RM). Pero, de hecho, ¿los problemas de disco en la RM causan el dolor del paciente? Los investigadores médicos preguntan: «¿tal vez deberíamos mirar los ligamentos espinales?»
En un documento, médicos japoneses idearon un sistema de puntuación para ayudar a los médicos a determinar si el dolor en la articulación sacroilíaca se originaba en el ligamento longitudinal posterior de la columna vertebral.
- Este dolor se manifiesta no solo en las nalgas, sino también la ingle y las extremidades inferiores, y puede ser difícil de discernir del dolor secundario a otros trastornos lumbares, como la enfermedad degenerativa del disco y la estenosis, problemas que generalmente implican cirugía. (7)
Los ligamentos son importantes, como lo certifica investigadores del University of Mississippi Medical Center. «Los ligamentos vertebrales son muy importantes para mantener la integridad de la columna vertebral y proteger el contenido del canal espinal por lo que una revisión detallada de su anatomía y función no se encuentra en la literatura». (8)
- Los ligamentos y tendones se debilitan por edad, el uso excesivo o lesión. En la articulación sacroilíaca, debido a que soporta el torso y tiene nervios grandes que lo atraviesan hasta los pies, estas lesiones de los ligamentos sacroilíacos pueden simular otras lesiones como la hernia discal y conducir a un diagnóstico incorrecto que podría llevar a una innecesaria cirugía de la parte inferior de la espalda.
¿Por qué no hacer una consulta para ver si los ligamentos son la causa de su dolor de espalda antes de embarcarse en la cirugía?
Referencias
1 Gelalis ID, Papadopoulos DV, Giannoulis DK, Tsantes AG, Korompilias AV. Spinal motion preservation surgery: indications and applications. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Apr;28(3):335-342.
2 Shaffrey CI, Smith JS. Editorial: Stabilization of the sacroiliac joint. Neurosurg Focus. 2013 Jul;35(2 Suppl)
3 Clancy C, Quinn A, Wilson F. The aetiologies of failed back surgery syndrome: a systematic review. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2017 Jan 1;30(3):395-402.
4 Polly DW, Cher D. Ignoring the sacroiliac joint in chronic low back pain is costly. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR. 2016;8:23-31.
5 Schütz U1, Grob D. Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):296-308.
6 el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Koes BW, Peul WC; Leiden-Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Predictive value of MRI in decision making for disc surgery for sciatica. J Neurosurg Spine. 2013 Dec;19(6):678-87.
7 Kurosawa D, Murakami E, Ozawa H, Koga H, Isu T, Chiba Y, Abe E, Unoki E, Musha Y, Ito K, Katoh S, Yamaguchi T. A Diagnostic Scoring System for Sacroiliac Joint Pain Originating from the Posterior Ligament.Pain Med. 2016 Jun 10.
8. Butt AM, Gill C, Demerdash A, Watanabe K, Loukas M, Rozzelle CJ, Tubbs RS. A comprehensive review of the sub-axial ligaments of the vertebral column: part I anatomy and function. Childs Nerv Syst. 2015 May 1.
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