Por Marc Darrow MD, JD | 15 de junio de 2017
La estenosis de columna lumbar es la razón más común para la cirugía espinal en adultos mayores; Sin embargo, no está claro si la cirugía funciona mejor que los tratamientos no quirúrgicos como la medicación, las inyecciones epidurales, la fisioterapia, la modificación del estilo de vida y los enfoques multidisciplinarios de rehabilitación.
Si este es el caso, ¿debe el paciente buscar cirugía?
Investigadores de la University of Sydney dicen que la evidencia para recomendar la cirugía de columna lumbar como la mejor opción para los pacientes está faltando y es posible que una cirugía simulada o placebo puede entregar los mismos resultados. 1
Los médicos del Instituto Científico Italiano de la Espina en Milán escribieron: No podemos concluir sobre la base de esta revisión si el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico es mejor para las personas con estenosis espinal lumbar. Sin embargo, podemos informar sobre la alta tasa de efectos reportados en tres de cinco grupos quirúrgicos y que no se reportaron efectos secundarios para ninguna de las opciones de tratamiento conservadoras.
Un equipo de investigadores japoneses encontró que los pacientes con estenosis espinal lumbar que no mejoraban después de los tratamientos no quirúrgicos son típicamente tratados mediante la cirugía descompresiva y la cirugía de fusión espinal. Desafortunadamente, los investigadores no pudieron determinar si la cirugía tenía algún beneficio3. ¿Quizás el problema del paciente no fue la estenosis?
Más daño por cirugía
Ahora vamos a otro artículo que tiene más de una opinión: De la Dra. Nancy Epstein del Hospital Universitario de Winthrop:
- «La incidencia de lesiones de raíces nerviosas después de cualquiera de las múltiples técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas resultó en mayor número de lesiones de raíces nerviosas en comparación con las técnicas quirúrgicas lumbares convencionales abiertas. Teniendo en cuenta que la mayoría de estos procedimientos se realizan de manera innecesaria, solamente para la enfermedad degenerativa del disco, los cirujanos de la columna se deben preguntar cada vez más por qué se están ofreciendo estas operaciones a sus pacientes? 4
Los cirujanos de Leiden University Medical Center en los Países Bajos especulan que los médicos hacen el diagnóstico de estenosis de columna lumbar con la idea de que hay osteoartritis- un crecimiento óseo sobre los nervios espinales. Una vez determinados, los síntomas de los pacientes se pueden clasificar en dos grupos; Regionales (dolor lumbar, rigidez, etc.) o radiculares (estenosis espinal principalmente presentada como claudicación neurogénica – inflamación nerviosa).
En los pacientes que se quejan principalmente de radiculopatía (dolor que se irradia a la pierna) con una columna vertebral estable, una cirugía de descompresión se puede recomendar para eliminar el hueso de alrededor de la raíz del nervio y así dar más espacio a la raíz nerviosa. Los cirujanos advierten del temor de que la cirugía a una columna vertebral estable la haga inestable. 4
Un procedimiento de fusión para limitar el movimiento entre dos vértebras con la que se espera detener la compresión de los nervios es otra opción. Como se mencionó en la investigación independiente, la cirugía para la estenosis espinal sólo debe ser considerada después de que se hayan agotado las terapias conservadoras. El tratamiento quirúrgico de los trastornos de la columna lumbar, incluida la fusión, se asocia con un riesgo considerable de complicaciones intraoperatorias y perioperatorias. 6
Es importante tener en cuenta que en los casos en que la estenosis es tan grave que el paciente ha perdido la circulación de las piernas o el control de la vejiga – la consulta quirúrgica debe hacerse de inmediato.
Opciones no quirúrgicas
El suministro de corticosteroides sigue siendo un pilar del tratamiento para los síndromes de dolor espinal porque este enfoque tiene un índice terapéutico más amplio que otros enfoques. Sin embargo, persiste una gran incertidumbre acerca de qué pacientes con dolor crónico tienen más probabilidades de beneficiarse de las inyecciones de corticosteroides. Combinar esta opción de tratamiento con síndromes específicos de dolor espinal sigue siendo un reto importante. 7
Evitamos el uso de corticoides epidurales ya que son soluciones temporales, pero problemas a largo plazo. La literatura médica es bastante extensa en estudios que han demostrado que estos tratamientos contribuyen al deterioro acelerado de la degeneración espinal y articular.
El crecimiento del hueso ocurre en la columna porque el hueso está intentando estabilizar la columna del movimiento o de la laxitud excesivos. La cirugía de fusión se recomienda como un medio para acelerar ese tipo de estabilización. La medicina regenerativa incluyendo PRP y terapia con células madre, funciona de una manera completamente diferente. Ellos estabilizan la columna vertebral mediante el fortalecimiento de los ligamentos y tendones de la columna vertebral, estructuras olvidadas y, a menudo, menospreciados. Estas técnicas ayudan a estabilizar la columna vertebral, lo cual es imprescindible, ya que las articulaciones inestables pueden conducir a, o exacerbar aún más, la artritis que causa la estenosis vertebral.
Referencias
1 Machado GC, Ferreira PH, Yoo RI, et al. Surgical options for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 1;11
2. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical Versus Nonsurgical Treatment for Lumbar Spinal Stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Jul 15;41(14):E857-68.
3 Inoue G, Miyagi M, Takaso M. Surgical and nonsurgical treatments for lumbar spinal stenosis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016 Oct;26(7):695-704. doi: 10.1007/s00590-016-1818-3.
4. Epstein NE. More nerve root injuries occur with minimally invasive lumbar surgery: Let’s tell someone. Surg Neurol Int. 2016 Jan 25;7(Suppl 3):S96-S101. doi: 10.4103/2152-7806.174896. eCollection 2016.
5. Overdevest GM, Moojen WA, Arts MP, Vleggeert-Lankamp CL, Jacobs WC, Peul WC. Management of lumbar spinal stenosis: a survey among Dutch spine surgeons. Acta Neurochir (Wien). 2014 Aug 7.
6. Proietti L, Scaramuzzo L, Schiro’ GR, Sessa S, Logroscino CA. Complications in lumbar spine surgery: A retrospective analysis. Indian J Orthop. 2013 Jul;47(4):340-5.
7. Schilling LS, Markman JD. Corticosteroids for Pain of Spinal Origin: Epidural and Intraarticular Administration. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Feb;42(1):137-55. doi: 10.1016/j.rdc.2015.08.003. Review.
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