Con autorización de mi Mentor y Amigo R Hauser
En nuestros muchos años de tratamiento a pacientes con dolor de cuello y de espalda, nos encontramos con pacientes que seguían con dolor de espalda después de una cirugía de columna vertebral. ¿La razón? Un hallazgo “compatible” con hernia discal en la RMN. ¿Qué significa compatible?; “bueno, por cierto, usted tiene una hernia discal, no estamos seguros de que ese sea la causa del problema, pero para estar seguros, lo vamos a operar de la columna». En muchos pacientes que hemos visto, los resultados de esta estrategia médica no han sido tan buenos como se esperaba.
Una persona con un disco degenerado, protuberante, prolapsado o herniado debe darse cuenta de que esto puede ser un hallazgo casual y no estar relacionado con el dolor real que está experimentando. En otras palabras, puedes caminar con un disco herniado que no te causa dolor.
Buscando la fuente del dolor, ¿el “pinzamiento de un nervio”?.
El movimiento más peligroso que puede dañar un disco es la rotación, y la combinación más peligrosa de movimientos es la rotación más la flexión lateral.
Juntos, ejercen la mayor cantidad de presión sobre el disco y son los movimientos que con mayor probabilidad provocarán una hernia.
- Debido a que la raíz del nervio espinal se encuentra directamente encima del disco externo, una hernia que ocurre cerca del punto débil ejerce presión directa sobre el nervio, lo que provoca pinzamiento del mismo.
- Cualquier pinzamiento de algún nervio de la columna lumbar provocará que el dolor irradie a lo largo del trayecto del nervio, viajando a través de la nalga y bajando por la pierna. Este tipo de dolor se llama radiculopatía lumbar, más comúnmente conocida como ciática.
- La compresión mecánica o la deformidad de las raíces nerviosas como causa de dolor o disfunción nerviosa es el concepto clásico relacionado con los problemas nerviosos provocados por la hernia discal.
- Aunque el comportamiento del movimiento por compresión de los segmentos se ha estudiado a fondo, aún no se ha relacionado con las manifestaciones clínicamente observadas de la hernia de disco. En otras palabras, la evidencia de que exista una hernia discal en la RMN se correlaciona mal con la manifestación clínica de irritación del nervio. Muchas personas tienen hernias de disco de resonancia magnética sin dolor de espalda y sin evidencia de irritación de un nervio.
Nota del Dr. Juan Carlos Vargas:
Hace 2 años, después de una participación en un muy escuchado programa radial vespertino, en el que tratamos las hernias de columna, sus causas, sus manifestaciones y nuestro esquema de tratamiento no convencional (y no quirúrgico); acudió a nuestro Centro el hermano de un famoso periodista. Para empezar la consulta le pregunté que ¿cuál era el problema?, El me respondió: es que tengo una hernia en mi columna lumbar. En seguida empecé a realizar la personalizada entrevista; intentó enseñarme los resultados de su Resonancia Magnética, donde se confirmaba la presencia de dicha hernia. Le dije que las imágenes las miraríamos en otro momento.
Muy bien, entonces dígame de su DOLOR: cómo lo describe, a qué hora del día, qué actividades lo empeoran y lo mejoran, a qué se dedicaba, etc. El hermano del periodista, me respondió de forma inesperada: BUENO POR LAS MAÑANAS SOY PROFESOR DE PILATES Y PRACTICO YOGA. Bueno, entonces descríbame su dolor. “Doctor pero YO NO TENGO DOLOR”. YO VENGO PORQUE AYER LO OÍ DECIR (EN EL PROGRAMA DE MI HERMANO), QUE USTED TRATABA LAS HERNIAS DE LA COLUMNA). Le realicé un minucioso examen físico y realmente no había ningún síntoma de dolor. Miré cuidadosamente las imágenes de la Resonancia y efectivamente se veía la imagen de una hernia en L4-L5.
Le dije que podía irse y que si alguna vez tenía dolor, me llamara. Hasta el sol de hoy, no me ha llamado…quién sabe si alguien le hubiera visto antes y le hubiera recomendado cirugía.
FIN DE LA NOTA
Síntomas de disco herniado
Las manifestaciones más comunes de una hernia de disco incluyen uno o más de estos síntomas:
- dolor referido a las piernas (ciática) que a menudo es severo;
- entumecimiento,
- debilidad y/u hormigueo en la pierna;
- dolor lumbar y/o dolor referido en la(s) nalga(s);
- pérdida del control de la vejiga o del intestino, el último de los cuales es raro y merece atención médica porque puede indicar una afección más grave llamada síndrome de equina caudal o cola de caballo.
La mayoría de las hernias de disco ocurren en la porción inferior de la columna vertebral a nivel L4-L5 o L5-S1, cualquiera de los cuales puede conducir a otros síntomas diferentes.
- El pinzamiento del nervio L5 en L4-L5 puede causar debilidad en la extensión del dedo gordo del pie y potencialmente debilidad en el tobillo (caída del pie), así como entumecimiento y dolor en la parte superior del pie, y dolor que se irradia a la nalga.
- El pinzamiento del nervio S1 en L5-S1 puede causar la pérdida del reflejo del tobillo y/o debilidad al empujar el tobillo hacia abajo (incapacidad para elevar el pie), así como solamente entumecimiento y dolor que se pueden irradiar hacia el exterior del pie o debajo del pie.
Un disco herniado que causa radiculopatía es relativamente fácil de diagnosticar. Al hacer una buena historia y un cuidadoso examen neurológico, un médico puede acertar en el 60% de las veces. Con la adición de ciertos procedimientos de prueba, la precisión es acumulativa: con una prueba de dolor positivo a la elevación de pierna recta, la precisión aumenta al 70%; con un electromiograma positivo, al 80%; y con un mielograma de contraste hidrosoluble positivo, al 90%. La RMN es capaz de mostrar la morfología del disco interno.
Cuidado conservador (no quirúrgico) para un disco herniado
Esta es la razón por la cual muchos doctores recomendarán muchas y diferentes formas de tratamiento conservadores del dolor antes de recomendar una cirugía espinal.
La atención conservadora para el disco herniado incluye:
- Inyección epidural de esteroides,
- Medicamentos Narcóticos que pueden incluso aumentar el dolor crónico
- Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) diversos y por varias rutas de administración, los que también pueden empeorar el dolor,
- Cuidados quiroprácticos, terapia física y varios estimuladores espinales y musculares.
¿Cuándo se decide que los esquemas conservadores no están funcionando y el paciente necesita ir a cirugía?
En un estudio reciente, médicos de la Universidad de Salzburgo presentaron sus hallazgos sobre la atención quirúrgica y conservadora del disco herniado.
Según estos médicos, ¿cuándo debería un paciente someterse a una cirugía de disco?
- Cuando el tratamiento conservador no mejoró los síntomas clínicos.
- Cuando hay déficits neurológicos progresivos o persistentes, así como dolor persistente que altera la calidad de vida del paciente.
Sin embargo, los investigadores también advierten que «los resultados de la cirugía dependen en gran medida de la duración preoperatoria de los síntomas«. El quid del asunto es determinar cuándo es el «momento preciso» de la cirugía: los resultados quirúrgicos más pobres están asociados con la mayor duración preoperatoria de los síntomas «.
Cuanto más tiempo espere el paciente para la cirugía, más difícil se vuelve. Lo mismo puede decirse de los tratamientos integrales de proloterapia, cuanto más tiempo esperen los pacientes para el tratamiento, más difícil será tratarlo.
Finalmente, los investigadores citados anteriormente sugirieron que la cirugía debe ser la ÚLTIMA ELECCIÓN, y que todos los métodos de tratamiento conservadores deben agotarse PRIMERO.
- Es importante tener en cuenta una vez más que el artículo anterior de cirujanos de columna recomiendan fuertemente, que la cirugía sea la última opción, PERO, los esquemas de tratamientos (de cualquier tipo) no deben retrasarse.
Primera opción de tratamiento para las hernias de disco
Según un equipo de investigación canadiense que revisó los conceptos y las guías clínicas actuales para el tratamiento del dolor lumbar en aras de evaluar su calidad de atención, y publicado en febrero de 2017 en el European Pain Journal, los médicos e investigadores concluyeron:
- Todos los pacientes con dolor lumbar agudo o crónico deben recibir:
- educación,
- seguridades,
- e instrucción sobre opciones de autogestión;
- Los pacientes con dolor lumbar agudo deben ser alentados a volver a la actividad y pueden beneficiarse de:
- paracetamol,
- medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
- manipulación espinal;
- Los pacientes con dolor lumbar crónico pueden incluir:
- ejercicios,
- paracetamol o AINEs,
- terapia manual,
- acupuntura,
- y rehabilitación multimodal (tratamiento combinado físico y psicológico); y
- Los pacientes con hernia de discales lumbares y radiculopatía pueden beneficiarse de la manipulación espinal.
Este nuevo estudio encontró que algunas de estas directrices aún están en la práctica (aunque desactualizadas), específicamente el uso de paracetamol para el dolor lumbar agudo y otros síntomas de disco herniado.
El otro problema que encontraron fue que la recomendación de la educación, de mantenerse activos/ejercicios, de la terapia manual, del paracetamol o los antiinflamatorios como tratamientos de primera línea, eran pautas dirigidas al manejo del dolor lumbar inespecífico.
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