Con autorización de Ross Hauser, MD
Inestabilidad del Cuello
En nuestra práctica, seguimos viendo un gran número de pacientes con una miríada de síntomas relacionados con la inestabilidad cervical. Los síntomas suelen ser extremadamente debilitantes y el paciente a menudo se describe a sí mismo como sentirse en el «extremo de su cuerda». Una sensación de abandono por parte de la comunidad médica es una queja común.
La investigación médica reconoce que el uso de tratamientos convencionales en el caso del dolor crónico de cuello sigue siendo discutible, principalmente porque la mayoría de los tratamientos han tenido limitado o ningún éxito. Los tratamientos incluyen: inyecciones de corticosteroides, analgésicos, ejercicio, tracción y terapia física, relajantes musculares y, finalmente, cirugía.
La inestabilidad del cuello es un problema difícil de tratar. La prisa por utilizar la administración de fármacos se debe a un deseo de controlar los síntomas. En el caso del dolor de cabeza que suele acompañarle, la duración y frecuencia del dolor (cefaleas en racimos) puede ser tan grave, que el primer tratamiento que la mayoría de los médicos recomendarán son las medidas que ya conocemos.
Según la investigación, las opciones de tratamiento farmacológico más eficaces para el ataque agudo de racimo incluyen el uso nasal o con inyecciones del sumatriptán, oxígeno al 100%, zolmitriptán e inyección de Dihidroergotamina. Se piensa que las drogas mencionadas trabajan reduciendo el edema de los vasos sanguíneos alrededor del cerebro y bloqueando la liberación de ciertas sustancias naturales que causan dolor.1
La Inestabilidad Atlantoaxial (las dos primeras vértebras de la columna cervical)
Un Tratamiento usado antes de la cirugía de fusión cervical
A nosotros nos gusta ver a los pacientes antes de la cirugía de fusión de columna cervical cuando podemos evitar los problemas de una cirugía fallida. Desafortunadamente no siempre vemos al paciente antes de (sino después de) cuando ya parece dentro una jaula, con tornillos y otros materiales de fusión ya están puestos en su lugar y, sin embargo, el dolor permanece.
Algunas veces tenemos mejor suerte y podemos ver algunos pacientes antes de haberles realizado la cirugía para la con inestabilidad de la columna cervical superior, más específicamente C1 y C2 (también conocido como el atlas (C1) y axis (C2), cuando viene con síntomas como mareos, vértigo, zumbido en los oídos, dolor de cabeza, rigidez e inestabilidad del cuello, entre otros síntomas.
Al comprender los síntomas, realizamos el diagnóstico
La Cabeza echada hacia delante.
¿Está el uso prolongado de la computadora provocando Dolor de Cuello y de Cabeza? Los humanos no están diseñados para estar sentados por largos períodos de tiempo. Una buena postura es importante para ayudar a evitar problemas debidos a la postura de la cabeza echada hacia adelante.
Por cada pulgada que la postura de la cabeza se incline hacia delante, la fuerza sobre la columna se aumenta en 10-12 libras. Una postura hacia delante provoca un menor estiramiento de los ligamentos posteriores del cuello que resulta en un fenómeno llamado Ligamento que se desliza.
Fsioterapéutas en Bélgica escribieron en la revista médica Manual Therapy, «Clasificar a los pacientes con dolor inespecífico de cuello en subgrupos (basados en las características clínicas) podría conducir a diagnósticos más amplios y guiar hacia un manejo más efectivo». Los subgrupos fueron:
- Articular: dolor y restricción de movimiento en extensión (moviendo la cabeza de lado a lado, hacia adelante y hacia atrás)
- Miofascial: dolor relacionado con los músculos del cuello y de los hombros
- Neural: relacionado con el dolor nervioso y muscular
- Central: relacionado con posible estrechamiento del canal espinal
- Control sensomotor: Pérdida de la función física en la región de la cara y del cuello.2
Si bien la clasificación de estos síntomas debe de ser signo evidente de la angustia de un paciente, la causa de los problemas no es tan evidente.
- La inestabilidad cervical puede ser difícil de diagnosticar para el médico promedio. Esto se debe en gran parte a la baja fiabilidad y validez de los estudios radiográficos, incluyendo las radiografías funcionales (en movimiento) y muchas medidas de examen clínico que todavía están en debate y son bastante cuestionables.
Desafortunadamente, a menudo no hay correlación entre la hipermobilidad o subluxación de la articulación (movimiento excesivo de las vértebras), los signos o síntomas clínicos ni siquiera los signos o síntomas neurológicos. A veces no hay ningún síntoma que amplíe el ya muy amplio espectro de posibles diagnósticos para la inestabilidad cervical.
- En un estudio realizado, los voluntarios «sanos» que no experimentaron dolor de cuello o dolores de cabeza, tenían resonancias magnéticas que mostraban tantas cosas equivocadas que los investigadores tuvieron que concluir que la RMN tenía un «valor diagnóstico limitado en pacientes con trastornos asociados con latigazo cervical (whiplash)». 3 Así que, sin una RMN para guiar el tratamiento, nos “quedan” los productos farmacéuticos, como las únicas opciones de tratamiento para retrasar o mantener al paciente cómodo hasta que se pueda hacer una cirugía.
Los fisioterapeutas típicamente usan lo siguiente para diagnosticar la inestabilidad cervical:
- Intolerancia a posturas estáticas prolongadas
- Fatiga e incapacidad para sostener la cabeza
- Mejoría con soporte externo, incluyendo manos o cuello
- Necesidad frecuente de auto-manipulación
- Sensación de inestabilidad, temblores o falta de control
- Episodios frecuentes de dolor agudo.
Tratamientos quirúrgicos para la inestabilidad cervical: Fijación de tornillos – Fusión cervical
En medicina hay ecuaciones universalmente aceptadas. Cuando el dolor no puede ser controlado usando tratamientos conservadores, incluyendo terapia física, quiropráctica y analgésicos, existe la recomendación quirúrgica.
En la cirugía del cuello y de la columna vertebral, los médicos se centran en darle espacio a los nervios mediante la eliminación o “shaving” (afeitado) del hueso. A continuación, verá que no siempre son los nervios sino los ligamentos cervicales que causan el problema y que la terapia de inyección de ligamentos como la Proloterapia es una forma mucho menos invasiva de tratar el problema que la cirugía columna cervical.
Cuando el paciente ya no desea continuar con un tratamiento farmacológico para sus dolores de cabeza y posterior enfermedad del disco cervical, entonces se recomiendan las cirugías del cuello, (discectomía cervical anterior, cirugía de fusión y descompresión cervical) en las que quita una parte o toda la vértebra cervical, y así dar espacio a los nervios comprimidos.
La cirugía está orientada a la fijación de la inestabilidad mediante la fusión de los segmentos vertebrales adjuntos. En el caso de la inestabilidad C1-C2, estas dos vértebras se fusionan por detrás para limitar su movilidad. El objetivo es limitar la presión sobre los nervios.
Sin embargo, esto puede limitar el movimiento a tal punto que los pacientes se vuelven completamente incapaces de mover esa parte de su cuello. Además, las operaciones de fusión pueden acelerar la degeneración de las vértebras adyacentes a medida que el movimiento en el cuello se distribuye más en estos tejidos.
Por ejemplo, al fusionar las vértebras C1 y C2, se produce mayor movimiento sobre las vértebras restantes (C3-C7) durante el movimiento normal del cuello, acelerando el proceso de degeneración y contribuyendo además al dolor crónico del cuello.
La prisa para la cirugía se basa en los objetivos inmediatos de los pacientes, que es el alivio del dolor. La fusión cervical y la descompresión parecen ofrecer una solución, pero a corto plazo. Esto está reportado en la literatura médica. En un estudio, los pacientes con radiculopatía cervical, tratados con cirugía y fisioterapia resultaron en una mejoría más rápida de los pacientes durante el primer año después de la cirugía, con mejoría significativamente mayor en el dolor cervical y mejores puntajes de evaluación global en comparación con la fisioterapia sola. Sin embargo, las diferencias entre los grupos disminuyeron después de dos años. En este artículo, donde la cirugía se promocionó como un éxito, los investigadores concluyeron: «La fisioterapia estructurada debe ser juzgada antes de que se elija la cirugía» .4 Después de dos años, se observó el mismo resultado entre la fisioterapia y la cirugía.
En una mirada más detallada al estudio citado anteriormente, estos médicos, que escriben en la revista médica Spine, analizaron los factores que afectan el resultado del tratamiento quirúrgico (versus el no quirúrgico) de la radiculopatía cervical. Ellos querían analizar los factores que pueden influir el resultado de la descompresión cervical anterior y la fusión (ACDF), seguido por fisioterapia versus fisioterapia sola para el tratamiento de los pacientes con radiculopatía cervical. Escribieron que es importante la comprensión de los factores que están relacionados con el paciente y que afectan el resultado de la cirugía cervical, antes de la selección preoperatoria de los pacientes.
60 pacientes con radiculopatía cervical fueron asignados al azar en dos grupos: Un grupo se sometió a cirugía y fisioterapia, el otro grupo recibió sólo fisioterapia.
Las personas que se sometieron a la cirugía, obtuvieron un buen resultado cuando:
- Habían tenido dolor de cuello igual o menor a 12 meses
- Habían tenido dolor en el brazo de 12 meses o menos
- Eran mujeres
- Tenían altos niveles de ansiedad debido al dolor de cuello / brazo.
Los médicos informan que no hubo factores que influyeron positivamente en un resultado favorable en el grupo que sólo recibió fisioterapia. 5
Por esta razón vemos que muchos pacientes que tuvieron una fusión cervical presentaban síntomas que reflejan la patología del segmento adyacente cervical (CASP). Esto significa que están teniendo dolor de la columna cervical, por encima y por debajo de la fusión. A algunos se les ha recomendado una cirugía de revisión que incluye nuevas fusiones, laminoplastía y artroplastia de disco.
En un estudio reciente, los cirujanos se preguntaron si las inserciones musculares en C2 y C7 eran importantes para mantenerlos con la laminoplastia, y resultó que muchos pensaron que ella si reducía el dolor postquirúrgico, mientras que otros pensaron que no había razón suficiente para seguir no «quitar» las inserciones musculares.
Recientemente, la investigación médica advirtió tanto a los médicos como a los pacientes que a medida que los cirujanos comenzaron a aumentar sus recomendaciones para la cirugía cervical, el número de procedimientos fallidos y el número de cirugías cervicales aumentarían con ella. 6
Esto se confirma por la cantidad de nuevos estudios de investigación sobre la colocación de tornillos y alternativas en las técnicas de fusión.
- Debido a la compleja anatomía de la unión cráneo-cervical, sigue siendo difícil insertar tornillos (con precisión y seguridad) en el pedículo atlantoaxial.7
- En una discusión sobre el uso de una placa para estabilizar la cirugía de fusión del cuello, Treinta y seis (36) pacientes fueron sometidos a fusión, 31 tenían resultados «razonables», y 5 fallaron (14%)
La clave para evitar la cirugía cervical como tratamiento para la inestabilidad, los dolores de cabeza o el dolor que se irradia, es prevenir la cirugía y elegir el tratamiento conservador. En nuestra opinión, la Proloterapia Intensiva incluyendo el uso del Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y la terapia con Células Madre, así como la Proloterapia Standard, ofrece una oportunidad realista para evitar la cirugía, en la medida que esta es capaz de fortalecer los ligamentos y tendones de la región cervical, estabilizando el área y previniendo un mayor deterioro futuro.
Referencias
- Becker WJ. Cluster Headache: Conventional Pharmacological Management. Headache. 2013 Jun 14.
- Dewitte V, Peersman W, Danneels L, Bouche K, Roets A, Cagnie B. Subjective and clinical assessment criteria suggestive for five clinical patterns discernible in nonspecific neck pain patients. A Delphi-survey of clinical experts. Man Ther. 2016 Jul 21; 26:87-96.
- Lummel N, Bitterling H, Kloetzer A, Zeif C, Brückmann H, Linn J. Value of “functional” magnetic resonance imaging in the diagnosis of ligamentous affection at the craniovertebral junction. Eur J Radiol. 2012 Nov;81(11):3435-40.
- Engquist M, Löfgren H, Oberg B. Surgery Versus Non-Surgical Treatment for Cervical Radiculopathy: A prospective, randomized study comparing surgery plus physiotherapy with physiotherapy alone with a two year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jun 17.
- Riew KD, Raich AL, Dettori JR, Heller JG. Neck Pain Following Cervical Laminoplasty: Does Preservation of the C2 Muscle Attachments and/or C7 Matter? Evid Based Spine Care J. 2013 Apr;4(1):42-53.
- Helgeson MD, Albert TJ. Surgery for Failed Cervical Spine Reconstruction. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Nov 8.
- Jiang L, Dong L, Tan M, Yang F, Yi P, Tang X. Accuracy assessment of atlantoaxial pedicle screws assisted by a novel drill guide template. Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Nov; 136(11):1483-1490.
- Seo DK, Kim MK, Choi SJ, Sohn JY, Kim YK, Jeong EK, Ha JK, Kim CH, Park JH. Can an Anchored Cage be Substituted for an Anterior Cervical Plate and Screw for Single-Level Anterior Cervical Fusion Surgery? : Prediction of Poor Candidates Through a Review of Early Clinical and Radiologic Outcomes. Clin Spine Surg. 2016 Oct 19.
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