Los Atletas a menudo se confunden cuando se trata de terapias que les ayudarán a retornar a practicar su deporte. Los médicos de la Universidad Rutgers trataron de ayudar. En su investigación señalaron que:

-El tratamiento tradicional de lesiones deportivas incluye el uso del principio PRICE (protección, descanso, hielo, compresión, elevación), los Aines o antiinflamatorios no esteroideos, las diferentes modalidades de terapia física y, finalmente, las inyecciones de corticosteroides.

-La evidencia sobre la medicina regenerativa, incluyendo la efectividad el plasma rico en plaquetas o PRP y la terapia de células madre en el tratamiento de una variedad de lesiones deportivas, que van desde tendinopatía y desgarros musculares hasta lesiones de ligamentos y lesiones condrales (hueso del cartílago). 1

 

RICE AND PRICE

-El protocolo RICE es el descanso, el hielo, la compresión y la elevación

-El Protocolo de PRICE agrega protección (braces o yesos), Descanso, Hielo, Compresión y Elevación

Para muchos atletas, la recomendación de un médico del protocolo RICE para curar su lesión deportiva en los tejidos blandos, se consideró el estándar de oro del manejo. Sin embargo, este tratamiento es ahora criticado por una fuente sorprendente, el médico que creó las directrices de tratamiento de RICE, el Dr. Gabe Mirkin.

 

En un artículo reciente (en su propio sitio web), el Dr. Mirkin admite que tanto el hielo como el reposo (componentes clave del esquema RICE) pueden retrasar la curación. Este descubrimiento se produce casi 40 años después de que el propio Dr. Mirkin escribiera The Sports Medicine Book (1978), donde acuñó el acrónimo RICE para los 4 elementos que se convirtieron en el estándar del cuidado en el tratamiento de las lesiones de tejidos blandos (Descanso, Hielo, Compresión y Elevación). Los entrenadores, los médicos, los fisioterapeutas y el público laico han recomendado y seguido las directrices «RICE» durante décadas, pero como dice el propio Dr. Mirkin:

-«Ahora parece que tanto el hielo como el descanso completo pueden retrasar la curación, en lugar de ayudar».2

 

El Protocolo RICE vs la Proloterapia

Durante muchos años los médicos han cuestionado la legitimidad del protocolo RICE. Ya en 2001, en su libro Prolo Your Sports Injuries Away, el Dr. Ross Hauser, dedicó muchas secciones a hablar sobre los efectos deletéreos que el protocolo RICE tenía sobre los pacientes. A diferencia de RICE, el Dr. Hauser habló sobre cómo la Proloterapia y los tratamientos posteriores de terapia con plasma rico en plaquetas y terapia con células madre y el protocolo «MEAT» (Movement, Exercise, Analgesics and Treatment) es decir Movimiento, Ejercicio, Analgésicos y Tratamiento, en su opinión, sanaban a los atletas más rápidamente fortaleciendo el tejido debilitado sin la necesidad de intervención quirúrgica.

 

El hielo puede causar daño muscular y nervioso, fatiga y recuperación retardada en los atletas de élite

El enfriamiento tópico con una compresa fría o hielo se usa con frecuencia de forma terapéutica para reducir el dolor agudo y la inflamación de los tejidos lesionados. El Enfriamiento tópico también se ha utilizado en un esfuerzo para impulsar la recuperación después del ejercicio atlético. ¿Pero el hielo ayuda a la recuperación?

Los investigadores de la Universidad de Duke probaron si las aplicaciones de hielo eran útiles en la recuperación después del entrenamiento de fuerza, un tipo de ejercicio excéntrico donde el daño muscular es inducido como resultado del ejercicio. El entrenamiento excéntrico se define como la contracción activa de un músculo que ocurre simultáneamente con el alargamiento del músculo.

-Cuando el tejido se enfría a través del hielo, la llegada de sangre periférica se reduce, es decir los vasos sanguíneos se contraen y cierran el flujo sanguíneo que trae las células curativas.

-Después de retirar el hielo, la perfusión sanguínea puede volver, pero los vasos sanguíneos pueden no abrirse durante muchas horas después de la aplicación del hielo.

Este equipo de investigadores encontró que esta fluctuación puede causar que el tejido muera debido a la falta de flujo sanguíneo. También puede conducir a daño nervioso temporal o permanente y discapacidad en el individuo o el atleta. Por lo tanto, la aplicación de hielo no aumenta la recuperación después del ejercicio y en su lugar puede causar daños en los tejidos y en los nervios.3

 

Un estudio realizado en el 2013 y publicado en el Journal of Strength Conditioning Research, involucró 11 jugadores de béisbol de 20 años de edad para examinar los efectos del enfriamiento tópico en la recuperación después del ejercicio excéntrico. Se revisaron los marcadores de daño muscular y los cambios hemodinámicos (la forma en que se mueve la sangre).

-El enfriamiento tópico causó un aumento significativo en los marcadores de daño muscular (CK-MB y mioglobina) durante la recuperación del ejercicio excéntrico sobre los controles a las 48 y 72 horas, así como aumento de la fatiga a las 72 horas.

-«Estos datos sugieren que el enfriamiento tópico, una intervención clínica comúnmente utilizada parece no mejorar, sino más bien retrasar la recuperación del daño muscular inducido por el ejercicio excéntrico » 4.

 

El Dr. Mirkin mismo hizo referencia a un estudio de junio de 2013 en el American Journal of Sports Medicine demostrando que el enfriamiento no aceleró la recuperación del daño muscular inducido por el ejercicio.

 

Las aplicaciones de hielo pueden afectar negativamente el rendimiento deportivo

La inflamación es necesaria porque desempeña un papel importante en la curación y recuperación de las células musculares y la regeneración de los tejidos blandos. El tejido que se daña a través de un trauma o un ejercicio vigoroso necesita inflamarse. Cuando los músculos y otros tejidos se lesionan, su cuerpo envía células inflamatorias al tejido dañado para promover la curación. Las células inflamatorias llegan al tejido lesionado para iniciar la curación.5

 

Las células inmunes llamadas macrófagos liberan una hormona llamada factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) en los tejidos dañados, lo que ayuda a los músculos y otras partes lesionadas a sanar.6

El Dr. Mirkin afirma: «Aplicar hielo para reducir la hinchazón realmente retrasa la curación evitando que el cuerpo libere IGF-1». 2

 

Las aplicaciones de hielo pueden afectar negativamente el rendimiento deportivo

Otro estudio realizado en 2009 examinó el efecto de la aplicación de cold-pack sobre las hormonas y los mediadores inflamatorios en los jóvenes jugadores de élite de balonmano. Se revisaron varias hormonas anabólicas, hormonas catabólicas y citocinas antiinflamatorias. Los 12 jugadores masculinos realizaron una carrera en el treadmill de 4 × 250 metros, a 80% de la velocidad máxima de cada individuo, seguido por un período de descanso con y sin aplicación del cold-pack local. Se extrajeron muestras de sangre pre, inmediatamente post y 60 minutos después del ejercicio.

¿Cuáles fueron los resultados? La terapia local de hielo, inmediatamente después del entrenamiento con sprint, se asoció con mayores disminuciones en las citoquinas pro y antiinflamatorias y en las hormonas anabólicas que apoyan algunas evidencias clínicas de posibles efectos negativos sobre el rendimiento atlético.7 Aunque estos métodos fueron desarrollados para mejorar la recuperación de los atletas de élite después de un entrenamiento intenso o una competencia, la utilización de crioterapia, tales como los cold-packs así como el hielo, para tratar lesiones deportivas asociadas, o como un método de recuperación después del entrenamiento o la competencia puede causar (e forma contraria) un nivel de lesión muscular traumática.

 

El hielo reduce la fuerza, la velocidad, la resistencia y la coordinación

Otro estudio que el Dr. Mirkin citó en Sports Med, 28 de noviembre de 2011, declaró: «El hielo se utiliza a menudo como tratamiento a corto plazo para ayudar a los atletas lesionados a volver al juego. El enfriamiento puede ayudar a disminuir el dolor, pero interfiere con la fuerza del atleta, la velocidad, la resistencia y la coordinación«. El Dr. Mirkin continúa …» en esta revisión, la búsqueda de la literatura médica encontró 35 estudios sobre los efectos del uso del hielo. La mayoría de los estudios utilizaron el enfriamiento por más de 20 minutos, y la mayoría informó que inmediatamente después del enfriamiento, hubo una disminución en la fuerza, la velocidad, la fuerza y en la agilidad al correr. Un corto período de re-calentamiento devolvió la fuerza, la velocidad y la coordinación. Los autores recomiendan que si se hace enfriamiento para limitar la hinchazón, se debe hacer por menos de cinco minutos, seguido de un calentamiento progresivo antes de volver a jugar».2 Este no fue el primer estudio que demostró que sólo 5 minutos de uso del hielo podría ser problemático. Ho y colaboradores ya habían publicado artículos en 1990 sobre los efectos negativos del hielo, donde mostraron que tan sólo 5 minutos de aplicación de hielo sobre una rodilla podría disminuir tanto el flujo sanguíneo a los tejidos blandos y el metabolismo esquelético. «Este efecto es dependiente del tiempo y se puede aumentar de tres a cuatro veces aumentando el tiempo de aplicación de hielo a 25 minutos».8

 

El hielo impide la curación al disminuir el flujo sanguíneo

 

La curación se ve obstaculizada por una disminución en el flujo sanguíneo y del metabolismo en el área. El uso de hielo aumenta la probabilidad de curación incompleta al disminuir el flujo sanguíneo a los músculos, ligamentos y tendones lesionados. Esto aumenta la posibilidad de re-lesión o el desarrollo de dolor crónico. ¿Alguna vez se preguntó por qué casi todos los entrenadores atléticos y terapeutas usan el hielo por 20 minutos o más en una de las extremidades? En 1980, en la reunión de la American Orthopedic Society meeting for Sports Medicine en Big Sky, Montana, y luego de nuevo en 1981, los médicos de la Louisiana State University School of Medicine informaron sobre 5 atletas que sufrieron parálisis nerviosa (lesiones nerviosas usualmente del nervio peroneo que es quien mueve el pie hacia arriba) por uso excesivo de hielo alrededor de la rodilla. La conclusión del artículo fue: «Aplicar hielo durante más de 30 minutos, y preferiblemente no más de 20 minutos, debe ser estrictamente prohibido».9 Ellos reportaron que 1 de los atletas todavía tenía parálisis nerviosa a los 9 meses. Aquí está nuestra respuesta a la pregunta de los 20 minutos. ¡Usted está helado por 20 minutos porque el entrenador o terapeuta atlético no sabe que esto podría provocarle una parálisis nerviosa! La próxima vez que el entrenador vaya hacia usted con un paquete de hielo, dígale: «Gracias, pero no, gracias. Quiero que mi lesión se cure «. Es interesante que el Dr. Mirkin todavía recomienda «10 minutos de aplicación de hielo, retirándolo durante 20 minutos y repitiendo la aplicación de 10 minutos una o dos veces «.2

 

Consejos contra RICE

Tratamos muchos tipos de afecciones musculoesqueléticas en individuos y atletas de todos los niveles, todos los días. Recomendamos tratar lesiones deportivas agudas, no con RICE, sino con MEAT (Movimiento, Ejercicio, Analgésicos y Tratamiento). Ya hemos establecido que R.I.C.E. Ha sido el método convencional de tratamiento del dolor y de lesiones deportivas durante años, incluso décadas. A pesar de que el autor de RICE se ha retractado de su uso, y la investigación demuestra que puede ser perjudicial, lo más probable es que usted siga viendo que se utiliza desde la sala de emergencia por el entrenador deportivo. Este es un buen ejemplo de cómo algo falso puede mantenerse incluso en los que se consideran profesionales.

 

Los Anti-inflamatorios retrasan la curación

El Dr. Mirkin afirma: «Cualquier cosa que reduzca la inflamación o la respuesta inmune también retrasará la curación. Esto incluye cortisona, AINEs, inmunosupresores, y cold packs/ice. «2

Estamos de acuerdo con esta afirmación. Los medicamentos antiinflamatorios han demostrado ser dañinos. Sin embargo, la mayoría de la gente continúa recibiendo medicamentos antiinflamatorios después de una lesión o por dolor musculoesquelético. «Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) inhiben la actividad de la ciclooxigenasa (COX) y son ampliamente utilizados como antiartríticos, analgésicos posquirúrgicos y para el alivio del dolor musculoesquelético agudo.

Los estudios recientes sugieren que los AINE no específicos, que inhiben las isoenzimas COX-1 y COX-2, (10) retrasan la curación ósea. Los AINEs como el ketorolac y el parecoxib retrasan la curación de la fractura, pero la administración diaria de ketorolac, un inhibidor no selectivo de COX tuvo un mayor efecto en este proceso «.

 

Los AINEs son comúnmente recomendados porque las lesiones como esguinces de ligamentos a veces van acompañadas de un poco de inflamación e hinchazón, llamado edema. La premisa es que la inflamación o la hinchazón y el edema son perjudiciales para el tejido. Una vez más, ya hemos establecido que la inflamación es necesaria para la curación del tejido. Los AINEs se utilizan porque alivian el dolor; Sin embargo, también detienen los mecanismos curativos del cuerpo. Cualquier técnica o medicamento que detiene el proceso inflamatorio normal que ayuda a curar el cuerpo tiene un efecto perjudicial a largo plazo sobre el cuerpo.

 

Síndrome compartimental

Los músculos, a diferencia de los ligamentos y tendones, están encapsulados dentro de un tejido estrecho, compartimentado, especial, llamado fascia. Estas fascias sólo tienen una cantidad limitada de espacio y en traumas de alta impacto, como puede ocurrir en deportes, este espacio limitado puede ser invadido por un hematoma (coágulo de sangre en el músculo) o ser comprimido externamente por un hematoma en otro compartimento (o hueso roto, etc.). Este aumento de la presión tisular dentro de la vaina fascial que contiene el músculo provoca una disminución de la circulación sanguínea (malperfusión), causando más daño tisular. Este daño adicional en los tejidos causa un aumento en el edema, que aumenta la presión en el espacio aún más, causando incluso que menos oxígeno llegue a los tejidos lesionados (hipoxia), lo que hace que el pH en el tejido disminuya (acidosis) y se crea un círculo vicioso. Este aumento continuo en una vaina facial de un músculo específico se denomina síndrome compartimental. El síndrome compartimental, si no se trata inmediatamente, progresa rápidamente a un daño permanente en los músculos, nervios o a la circulación. El tratamiento con RICE es muy eficaz para eliminar el edema, por lo que, teóricamente, podría prevenir una situación de síndrome compartimental. El síndrome del compartimiento sólo ocurre en los músculos (y sólo aquellos con mucho daño) y nunca ocurre en los ligamentos. Lo que ocurrió en los años 70, desafortunadamente para los atletas del mundo, es que los doctores y entrenadores en medicina del deporte comenzaron a tratar cada lesión como si fuera a convertirse en un síndrome compartimental.

 

Aplicaciones de hielo y ligamentos

Hemos discutido cómo la fluctuación en el suministro de sangre por las aplicaciones del hielo puede afectar la recuperación del músculo. Ahora vamos a considerar lo que podría hacer a los ligamentos. La principal diferencia entre los músculos y los ligamentos, es que los músculos son estructuras masivamente fuertes con un tremendo suministro de sangre, tanto fuera como dentro del músculo (es por eso que la carne es roja). Los ligamentos, por otro lado, son pequeños tejidos que tienen un suministro de sangre pobre tanto dentro como fuera del ligamento (por lo que parecen blancos). Los músculos, debido a su buena circulación, pueden curar más rápidamente, mientras que los ligamentos, debido a su pobre suministro de sangre, a menudo se curan de manera incompleta. Si los músculos que tienen buena circulación tienen problemas de curación debido a la aplicación de hielo que causa una fluctuación en el suministro de sangre, es comprensible que sería aún más difícil para los ligamentos recuperarse o curarse después de aplicaciones de hielo. Las lesiones del ligamento son la causa de la mayoría de las lesiones deportivas crónicas y el dolor.

Es nuestra opinión que los ligamentos no sanados son la causa número uno del retiro anticipado de los atletas a su práctica deportiva.

Las células que componen ligamentos, tendones y órganos son extremadamente sensibles a la temperatura. La tasa metabólica a la que estas células funcionan es directamente proporcional a la temperatura en su entorno. Para cada cambio de 10 grados Celsius en la temperatura, hay un aumento de más de dos veces en el metabolismo celular. En otras palabras, con el fin de aumentar la tasa metabólica celular en más del 100 por ciento, la temperatura del tejido debe aumentar en 10 grados. Por el contrario, el enfriamiento del tejido disminuirá el metabolismo de esa célula. Es obvio que los ligamentos requieren una mejor circulación en el área para sanar después de una lesión, ya que el suministro de sangre a los ligamentos es normalmente muy pobre. Sin embargo, el hielo es sin duda el agente terapéutico más utilizado en la medicina de hoy, a pesar de que definitivamente disminuye la circulación. El hielo ha demostrado ser una de las formas más eficientes de crioterapia, y es a menudo la primera línea de tratamiento para las lesiones traumáticas.

 

El tratamiento con el protocolo RICE es totalmente inapropiado para la curación de los ligamentos.

El ejercicio no aumenta notablemente el suministro de sangre a los ligamentos. Esto es probablemente porque el ligamento no es importante en la respuesta de lucha o huida. No está involucrado en la defensa del cuerpo si es atacado. El ejercicio no tiene el efecto estimulante profundo sobre los ligamentos que tiene sobre los músculos. Los ligamentos se componen principalmente de colágeno tipo I. Este tipo particular de colágeno es muy resistente al estiramiento (tiene una alta resistencia a la tracción). El colágeno es un tipo de proteína y por lo tanto está compuesto de aminoácidos, que construyen bloques de proteínas. Lo que la mayoría de la gente no sabe es que se piensa que el colágeno en los ligamentos permanece relativamente inerte desde el punto de vista metabólico, con una vida media del orden de 300 a 500 días. Esto significa que el metabolismo del colágeno es muy, muy lento. Es una buena cosa esto sea cierto, porque el suministro de sangre a los ligamentos es muy pobre. Esta es otra razón por la que los ligamentos cicatrizan tan lentamente y son tan propensos a lesionarse. Cualquier cosa que disminuya la tasa metabólica o el suministro de sangre a los ligamentos promoverá aún más el declive de los ligamentos, y retrasará profundamente su curación.

 

La Inmovilización y retraso en la curación del tejido blando

La inmovilización, también conocida como privación de estrés, es extremadamente perjudicial para las articulaciones y ligamentos. Tanto los ligamentos intraarticulares como extraarticulares (dentro y fuera, respectivamente) y el tejido conjuntivo periarticular (tejidos blandos de las articulaciones) son dañados brutalmente por la inmovilidad. La inspección a groso modo de los ligamentos después de la privación de estrés muestra que son menos brillantes y más «parecidos a la madera o leñosas» a la palpación. Bajo un microscopio, el colágeno del ligamento es muy aleatorio. Químicamente, los ligamentos pierden agua y glicosaminoglicanos (que ayudan a mantener la estructura) por lo que hay una pérdida neta de masa en los ligamentos. También hay más degradación del colágeno con privación de estrés (falta de ejercicio). Estos cambios se traducen en una estructura mucho más débil. En un estudio, los ligamentos de la rodilla inmovilizados durante pocas semanas mostraron que la carga máxima, la rigidez lineal y la capacidad de absorción de energía del ligamento colateral medial está reducida en cerca de 1/3 (33%) de lo normal. Además del debilitamiento de los ligamentos mismos, la inmovilización disminuye la fuerza de la unión fibro-ósea donde el ligamento se une al hueso. Si el reposo y la inmovilización dificultan la curación del ligamento y del tendón, los estudios deberían demostrar que la movilización temprana ayuda a curar los tejidos blandos. Esto es exactamente lo que se ha demostrado. Bekerom et al revisaron 11t ensayos clínicos con 868 pacientes con esguince de tobillo.10 Los resultados revelaron que aquellos que incluyeron movilización temprana en comparación con aquellos que siguieron al tratamiento estándar RICE reportaron una licencia por enfermedad más corta con un retorno más rápido a la participación en el deporte, menos días de trabajo perdidos, menos visitas de seguimiento en una clínica, y finalmente, un rango mejorado de movimiento con mejores puntuaciones funcionales.

 

Referencias

  1. Malanga G1, Nakamura R. The role of regenerative medicine in the treatment of sports injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014 Nov;25(4):881-95. [Pubmed]
  2. Mirkin G. Why Ice Delays Recovery. March 16, 2014.
  3. Malone T, Engelhardt D, Kirkpatrick J, Bassett F. Nerve injury in athletes caused by cryotherapy. J Athl Train. 1992; 27(3): 235–237. [Pubmed]
  4. Tseng CY, Lee JP, Tsai YS, Lee SD, Kao CL, Liu TC, Lai C, Harris MB, Kuo CH. Topical cooling (icing) delays recovery from eccentric exercise-induced muscle damage. J Strength Cond Res. 2013;27(5):1354-61. [Pubmed]
  5. Tidball JG. Inflammatory processes in muscle injury and repair. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005;288:345-353. [Pubmed]
  6. Tidball JG, Wehling-Henricks M. Macrophages promote muscle membrane repair and muscle fibre growth and regeneration during modified muscle loading in mice in vivo. J Physiol. 2007; 578: 327-336. [Pubmed]
  7. Nemet D, Meckel Y, Bar-Sela S, Zaldivar F, Cooper D, Eliakim A. Effect of local cold-pack application on systemic anabolic and inflammatory response to sprint-interval training: a prospective comparative trial. European Journal of Applied Physiology. November 2009, Volume 107, Issue 4, pp 411-417.
  8. Ho SS, Illgen R, Meyer R, et al. Comparison of Various Icing Times in Decreasing Bone Metabolism and Blood Flow in the Knee. Am J Sports Med. 1995; 23(1): 74-76.
  9. Drez D, Faust DC, Evans JP. Cryotherapy and nerve palsy. American Journal of Sports Medicine. 1981; 9:256-257.
  10. Gerstenfeld L, Thiede M, Seibert K, Mielke C, Phippard D, Svagr B, Cullinnane D, Einhorn T. Differential inhibition of fracture healing by non-selective and cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs. Journal of Orthopaedic Research.2003;21(4):670-675.Article first published online: 1 JAN 2006.
  11. Van den Bekerom M, Struijs P, Blankevoort L, Welling L, Van Dijk C, Kerkhoffs G. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults. J Athl Train. 2012; 47(4): 435–443.