Por qué la terapia física y el yoga no ayudaron a tu dolor de espalda

R Hauser

La fisioterapia es un componente principal del enfoque «conservador» del ortopedista para el alivio del dolor lumbar. La experiencia de Caring Medical es que los resultados de la TF a menudo son decepcionantes. Decepcionante puede no ser la palabra correcta, quizás sería mejor decir algo peligroso.

Lo que hace que la terapia física y el tratamiento frecuentemente acompañante de la terapia quiropráctica sea peligroso, es que se administraron a pacientes que no podían beneficiarse. Pero no fue la terapia lo que fue peligroso, fue la incapacidad de lograr un alivio del dolor. Cuando estos pacientes volvieron al ortopedista y reportaron falta de éxito en fisioterapia, quiropráctica, masajes, yoga, etc., el fracaso de estos tratamientos se utilizó como justificación para enviar a ese paciente a una posible cirugía espinal innecesaria. Ese es el peligro del fracaso de estos tratamientos.

 

¿Quiénes son estos pacientes en riesgo de someterse a una cirugía innecesaria? Estos son pacientes que sufren de dolor causado por inestabilidad espinal de ligamentos espinales debilitados y dañados. Para que la terapia física, yoga y pilates, puedan trabajar y funcionar como se espera, una persona necesita ligamentos espinales fuertes. Estos brindan resistencia a la columna vertebral y los músculos del core necesitan fortalecerlo, proporcionar estabilidad y hacer que la terapia física sea más exitosa.

 

¿Para quién no funcionarían la TF y la manipulación quiropráctica? Veamos algunas investigaciones.

Un artículo publicado en octubre de 2015 en el Journal of Advancement in Medicine del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Utah, Salt Lake City, quería evaluar si la terapia física temprana (manipulación y ejercicio) es más efectiva que una consulta en la que al paciente se le educaba correctamente sobre el descanso, la actividad y las opciones de cuidado estándar.

En el estudio, 207 pacientes con una edad promedio de 37 fueron monitoreados y seguidos al año. Estos son los puntos de aprendizaje del estudio:

• El resultado primario fue que los pacientes mostraron un cambio positivo en la discapacidad, medida por el índice de discapacidad de Oswestry, después de 3 meses. Esa es la buena noticia. Tres meses en TF, cambios positivos. Ahora las malas noticias:
  • La terapia física temprana resultó en una mejoría estadísticamente significativa en la discapacidad en relación con la atención habitual, pero la magnitud de la diferencia fue modesta y no alcanzó la diferencia mínima considerada clínicamente importante a nivel de paciente individual. (No ayudó mucho).
  • No hubo diferencias entre los grupos en el puntaje del Índice de Discapacidad de Oswestry en el seguimiento de 1 año. (En un año, ambos grupos de pacientes, los que tenían TF y los que no, informaron los mismos resultados).
  • Los resultados favorecieron la terapia física temprana a los 3 meses de seguimiento para conocer los resultados del éxito informado por los pacientes y las creencias generales sobre la salud y la prevención del miedo para el trabajo. (El hecho de que recibían algún tipo de tratamiento ayudó a que la gente volviera al trabajo, pero tal vez no fue el tratamiento) ya que no hubo mejorías en la intensidad del dolor o Fear‐Avoidance Belief Questionnaire (el Cuestionario de creencias sobre el miedo, un sistema de puntuación para personas temerosas de moverse), resultado de actividad física en cualquier punto de tiempo. Debido a que no hubo cambios en la puntuación, los pacientes pueden haber mejorado debido al efecto placebo.

 

Recuerden que los investigadores son fisioterapeutas. Ellos concluyen: «Los beneficios potenciales de la terapia física temprana deben considerarse a la luz del tiempo y el esfuerzo necesarios para participar en la terapia física».

 

Los investigadores no estaban tratando de decir que la terapia física no funcionaba mejor que las pautas educativas, lo que estaban tratando de demostrar era que la terapia física proporcionaba beneficios para muchos pacientes. Los pacientes que estaban en riesgo de fracaso de la fisioterapia deben identificarse antes.

En el proceso de selección del estudio, se excluyeron los pacientes con dolor que se irradia hacia el área de la rodilla y los hallazgos clínicos que sugerían compresión de la raíz nerviosa (radiculopatía lumbar?, ciática?), así como pacientes que habían tenido una cirugía espinal previa.

 

Fisioterapia para la radiculopatía lumbar y la ciática La controversia rodea ligamentos y músculos del Core (centrales)

Existe mucha investigación sobre el dolor lumbar y la fisioterapia y el ejercicio. El estudio anterior se destacó porque apareció en una de las revistas médicas más respetadas en el mundo, el Journal of the American Medical Association (JAMA), y un artículo sobre este estudio apareció en la edición del 14 de octubre de 2015 del New York Times. En la autora principal del artículo, la Dra. Julie M. Fritz es citada diciendo: «La mayoría de los tratamientos efectivos tienen solo efectos modestos. El patrón del dolor lumbar es uno de recurrencia y remisión, y cambiar ese patrón es un verdadero desafío. No hay respuestas mágicas».

 

Y esto es lo que encontramos en Caring Medical y en el Centro de Proloterapia cuando hacemos el historial de un paciente. Los pacientes nos cuentan su historia de tratamiento, el éxito, la remisión, el dolor nuevo, que empeora el dolor, la vuelta a la terapia o al quiropráctico. Repetirán el ciclo hasta que se rompa el ciclo mediante terapia con medicamentos para el control del dolor o una recomendación para la cirugía.

Lo que generalmente no nos dicen es que acudieron a un médico y ese médico realizó un examen en la zona de la espalda y la cadera en busca de la inestabilidad causada por los ligamentos espinales y la debilidad muscular, el espasmo y el dolor de espalda. Y no nos lo dicen porque esto nunca ha ocurrido.

 

Inestabilidad espinal = resistencia del ligamento primero y luego fuerza muscular

Hay dos conjuntos de músculos en el cuerpo: músculos de movilidad y músculos de estabilización postural.

• Los músculos de movilidad son importantes principalmente por su capacidad para contraer y crear, manejar y mover las articulaciones grandes. Los músculos tríceps y bíceps que mueven el brazo y los músculos tensor de la fascia lata, psoas y cuádriceps que mueven la pierna pertenecen a este primer grupo.
• Los músculos de estabilización postural son músculos más profundos que se contraen cuando los músculos de movilidad mueven la articulación, y generalmente tienen uniones proximales (centrales o del core) que permanecen fijas, ya sea en la columna posterior (atrás) o en el esternón y las costillas (en el frente). Son el ancla cuando los accesorios distales o más lejanos a los músculos de la movilidad, se “mueven”.
  • Estos músculos estabilizadores a menudo se denominan músculos «centrales» ya que se unen al esqueleto axial y la pelvis, que se consideran la base del cuerpo humano.
• Por lo tanto, los dos conjuntos de músculos trabajan juntos, con los músculos estabilizadores contrayéndose y estabilizando el core de una persona a medida que los músculos de movilidad mueven una o más articulaciones periféricas. Por ejemplo, cuando los músculos tensor de la fascia lata y del psoas se contraen para mover la parte inferior de la pierna, la contracción mantiene la pelvis en su lugar para que no pueda moverse, estabilizándola para que los dos músculos de movilidad puedan mover la pierna.

 

La fisioterapia no hará ganancias si los ligamentos no han sido reforzados y reparados con anterioridad.

•  A excepción de la parte inferior de la espalda, los músculos hacen poco para estabilizar las articulaciones ya que su trabajo es mover las articulaciones.
• Los músculos grandes son necesarios en la parte inferior de la espalda debido a las enormes fuerzas que se transmiten para soportar el peso del cuerpo; por lo tanto, la musculatura central es una parte importante del mantenimiento de la estabilidad espinal, pero no es la parte más importante: los ligamentos fuertes sí lo son.
• La laxitud del ligamento es lo que causa la inestabilidad espinal en la columna vertebral y el cuello, y el tratamiento de Proloterapia para el dolor de espalda es el tratamiento principal para restablecer la estabilidad espinal, y el ejercicio de fortalecimiento del core desempeña un papel secundario.
• Una lesión en una sección de la columna vertebral afecta otras secciones, pero la acción de los músculos erectores de la columna también es un factor que contribuye. Las articulaciones vertebrales (bisagras) estàn muy juntas y cuando uno está suelta, causa un aumento de las fuerzas en el siguiente nivel vertebral, así como una contracción del músculo erector de la columna vertebral, que luego tira del segmento vulnerable, haciendo que se vuelva inestable también.
• Para ser curativo, el tratamiento para el dolor espinal difuso crónico debe ser un régimen integral para apretar todos los «tornillos» en todas las «bisagras» sueltas. Esta es la razón por la cual la proloterapia en la columna vertebral puede involucrar áreas múltiples y muchas inyecciones. Si no trata integralmente todos los ligamentos sueltos con Proloterapia, es probable que el dolor vuelva a aparecer.

 

El yoga funciona cuando hay ligamentos fuertes, el yoga no ayuda cuando la inestabilidad del ligamento evita que los músculos obtengan la resistencia necesaria

Algunos pacientes con dolor lumbar han tenido excelentes resultados con el yoga. Algunos pacientes han visto resultados pobres, ninguno o peores, que causaron una mayor lesión en la zona lumbar. ¿Por qué algunos obtienen beneficios y otros no? ¿Cómo se lastiman a sí mismos? La respuesta es simple la debilidad o fortaleza de los ligamentos.

 

Primero describamos una imagen mediante una comparación entre el yoga y la fisioterapia y el problema del ligamento.

• Si el daño y la debilidad del ligamento son el problema, un paciente que intente con el yoga y la fisioterapia encontrará (en la mayoría de los casos) que ninguno de los dos le ayudará.
• Si los ligamentos del paciente aún son lo suficientemente fuertes y pueden proporcionar la resistencia de la columna vertebral y los músculos centrales, la columna vertebral será lo suficientemente estable como para que el yoga y la fisioterapia funcionen y brinden un gran alivio.

 

La investigación que se publicó en la edición de julio de 2017 de Annals of Internal Medicine y nos ayuda a arrojar algo de luz sobre las expectativas realistas para Yoga y la Terapia Fìsica.

 

Viniendo de algunas de las mejores universidades de investigación en los Estados Unidos, doctores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, la Facultad de Medicina de Harvard, University of Pittsburgh School of Health and Rehabilitation Sciences, and the University of Washington encontraron que:

 

• «Los grupos de yoga y fisioterapia mostraron casi la misma cantidad de mejoría en el dolor y la limitación de la actividad con el tiempo». (Como mencioné anteriormente, el yoga y la fisioterapia deberían funcionar igual para el mismo paciente).
• «Las mejoras en el dolor y la limitación de la actividad en los grupos de yoga y fisioterapia también se encontraron al año y eran similares entre sí». (Una vez más, el yoga y la fisioterapia deberían funcionar igual para el mismo paciente).
• «El yoga no tuvo mejor rendimiento que la educación en términos de mejoría en el dolor y limitación de actividad a los 3 meses». (El yoga no funcionó mejor que simplemente educar al paciente sobre cómo manejar su dolor lumbar, se observaron hallazgos similares en el estudio anterior, que se centró en la terapia física de la Universidad de Utah. Una vez más, la TF y el yoga deberían ser igual de eficaces o ineficaces en el mismo paciente. Se trata de debilidad en los ligamentos).
• «Sin embargo, los participantes en los grupos de yoga y terapia física eran menos propensos a usar medicamentos para el dolor a los 3 meses en comparación con el grupo educativo». (Como se observó en la Universidad de Utah, los pacientes recibían tratamiento, tratamiento a corto plazo sin importar el tratamiento, es probable que muestren mejorìas en los pacientes que esperan que los tratamientos funcionen. Puede ser efecto placebo si lo desea).
• «Otras medidas (satisfacción y calidad de vida) fueron similares entre la terapia física y los grupos de yoga. (Nuevamente, el yoga y la terapia física deberían funcionar igual para el mismo paciente).

 

En Enero de 2017, un estudio dirigido por la Universidad de Maryland publicado en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas.

Los autores concluyeron:

• «Hay baja a moderada evidencia de certeza de que el yoga, en comparación con los controles sin ejercicio, resulte en mejorìas pequeñas a moderadas en la función de la espalda a los tres y seis meses». (Una vez más, el yoga puede ser mejor cuando los ligamentos espinales son fuertes Si el problema es la inestabilidad espinal, el yoga no será exitoso para muchos pacientes).
• «El yoga también puede ser un poco más efectivo para el dolor a los tres y seis meses, sin embargo, el tamaño del efecto no alcanzó niveles predefinidos de importancia clínica mínima». (Confirmando de nuevo si la inestabilidad espinal es el problema, el yoga no será exitoso para muchos pacientes).
• «No está claro si hay alguna diferencia entre el yoga y otro ejercicio para la función o el dolor relacionado con la espalda, o si el yoga agregado al ejercicio es más efectivo que el ejercicio solo». (De nuevo, el yoga y la fisioterapia deberían funcionar igual para el mismo paciente).
• «El yoga se asocia con más eventos adversos que los controles sin ejercicio, pero puede tener el mismo riesgo de eventos adversos que otros ejercicios centrados en la espalda».

 

En un comentario al estudio anterior, investigadores del Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos y de la Universidad de Rutgers publicaron en la revista Explore, de Agosto 2017, sus creencias de que el yoga brindarìa beneficios a algunos pacientes. Esto se explica en esta declaración:

 

«Aunque la evidencia era de una certeza moderada a muy baja (de que el yoga funcionaba para personas con dolor de espalda baja), dada su relativa seguridad, las tendencias hacia resultados positivos y las altas tasas de dolor crónico y uso de opioides, el yoga debería considerarse como un enfoque potencial para incluir como parte del plan de atención del paciente para el dolor lumbar crónico no específico. Similar al ejercicio que no es yoga, el yoga ayuda a traer movimiento al cuerpo. Sin embargo, el yoga también apoya el desarrollo de la conciencia corporal y se centra en la postura y la alineación, así como también ayuda con el estrés físico y mental, que puede ser particularmente importante en el tratamiento del dolor lumbar crónico.»

 

Pilates funciona cuando hay ligamentos fuertes, Pilates no ayuda cuando la inestabilidad del ligamento evita que los músculos obtengan la resistencia necesaria.

Pilates es un programa de ejercicios que se concentra en los músculos estabilizadores profundos del core. El método Pilates, al igual que la terapia física, como los ejercicios de estabilización central, solo pueden funcionar cuando los ligamentos de la columna vertebral pueden apoyar la actividad del ejercicio y proporcionar resistencia para que los músculos se fortalezcan.

Es muy raro ver una investigación que diga que una forma de ejercicio funciona y otra no. Todos trabajan o todos no funcionan. Los estudios que respaldan una forma de ejercicio sobre otro apoyan esta idea.

 

Aquí está el último párrafo de un estudio de agosto de 2017 en el Journal of exercise rehabilitation:

«Sobre la base del presente estudio se puede concluir que el ejercicio de estabilización lumbar, el ejercicio de fortalecimiento dinámico y Pilates son beneficiosos en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico crónico en la reducción del dolor, la mejorìa de la capacidad funcional, el aumento del rango de movimiento y la mejorìa de la fuerza del core.

Sin embargo, en comparación, la estabilización lumbar resultó ser una forma más efectiva de ejercicio que Pilates (y que el fortalecimiento dinámico, para el dolor lumbar crónico».

 

Todos trabajaron. Unos un poco mejor que otros en este grupo.

Fortalezca los ligamentos con Proloterapia, luego tanto la terapia física, Pilates y Yoga funcionarán mejor.

Las Investigaciones llevadas a cabo por R Hauser: ¨Una revisión sistemática de la Proloterapia para el dolor musculoesquelético crónico», publicado en la revista Clinical Medicine Insights. Arthritis and musculoskeletal disorders hizo estas observaciones:

 

• Aproximadamente en el 90% de los pacientes, el dolor lumbar es de naturaleza mecánica, generalmente debido a un uso excesivo, esfuerzo, levantamiento o flexión que resulta en esguinces de ligamentos, tirones musculares o hernias de disco.
• La comprensión popular del dolor de espalda es que la hernia discal es la causa màs frecuente de dolor de espalda, pero sin embargo, en un grado mucho mayor, la lesión del ligamento es la causa subyacente.
• Los ligamentos sostienen el disco en su lugar, y si existe debilidad del ligamento, es más probable que el disco se hernie.
• Se piensa que los pacientes con dolor lumbar que permanecen sintomáticos a pesar de la fisioterapia personalizada poseen una resistencia ligamentosa deficiente en los elementos traseros de la articulación sacroilíaca, lo que da como resultado una estabilidad insuficiente para permitir estrategias efectivas de reclutamiento muscular.

 

Todo el contenido de este artículo está muy bien resumido en estas pocas palabras.

• «Estabilidad insuficiente para permitir estrategias efectivas de reclutamiento muscular». Sin los ligamentos fuertes, la fisioterapia no puede funcionar.

El siguiente punto, de la misma investigación da la solución:

• Los estudios experimentales han encontrado que la proloterapia es efectiva para estimular la producción de fibras de colágeno, fortaleciendo así los ligamentos.