Opciones de tratamiento del síndrome de cirugía de espalda fallida

Con autorización de Ross Hauser

Un nuevo documento en la revista médica Pain Physician deja claro que no hay muchas opciones tradicionales para el paciente que está peor, después de la cirugía de espalda.

Esta investigación tal y como apareció en la revista médica Pain Physician: “Síndrome de la Cirugía no exitosa (fallida) de espalda: es una entidad que se encuentra con frecuencia después de la cirugía de columna lumbar. Aunque se han investigado muchas razones posibles, la patofisiología exacta sigue siendo desconocida.

Varias medicaciones, reoperaciones, intervenciones tales como estimulación de la médula espinal, adesiólisis o inyección epidural, terapia de ejercicios y psicoterapia, han sido sugeridas como opciones de tratamiento. Sin embargo, la evidencia del resultado clínico para cada tratamiento no ha sido claramente determinada. “1

No se ha determinado claramente que estos tratamientos no funcionan.

 

El síndrome de cirugía de espalda fracasada es dolor de espalda y/o piernas persistente a pesar de haber recibido la cirugía de la columna vertebral.

 

Recientemente, los investigadores de la Universidad John Hopkins emitieron estas preocupaciones a sus colegas cirujanos de columna:

-Los pacientes que sufren del síndrome de cirugía de espalda fracasado se presentan en las oficinas y clínicas de los médicos, cirujanos y especialistas en dolor en números abrumadores.

-Así como la cirugía lumbar sigue creciendo en la prevalencia, también lo hará el número de pacientes que sufren de fracaso síndrome de cirugía de espalda.

-Es importante que los médicos que tratan a estos pacientes amplíen su conocimiento de las causas reales del síndrome de cirugía de espalda fallida para que puedan estar adecuadamente preparados para manejar estos casos complejos en el futuro.

 

El manejo de pacientes con cirugía de espalda fallida debe, según el equipo de John Hopkins, comenzar con una evaluación sistemática buscando:

-Estenosis de nueva aparición,

-Discos herniados recurrentes

-Fibrosis epidural (tejido cicatricial en la columna vertebral),

-Pseudoartrsis (una fractura ósea que sólo puede ser reparada por intervención médica).

 

Ciertos diagnósticos pueden ser confirmados con procedimientos tales como inyecciones intra-articulares, bloqueos de ramas medianas, o bloqueos radiculares transforaminales. Una vez que se determina la causa, un enfoque multidisciplinario del tratamiento es más efectivo.

-Esto incluye ejercicio o terapia física,

-Asesoramiento psicológico,

-medicación,

-Y procedimientos intervencionistas.

 

La opción de tratamiento más invasiva, tras la revisión de la cirugía, es la estimulación de la médula espinal. Esta intervención tiene una serie de estudios que demuestran su eficacia y rentabilidad en esta población. Finalmente, la cirugía de revisión puede ser utilizada cuando esté indicada, como con deterioro neurológico progresivo o con problemas relacionados con la instrumentación quirúrgica previa.2

 

¿Por qué la cirugía espinal no alivia el dolor?

¿Por qué muchos tienen “resultados desastrosos”

 

Hay muchos tipos de cirugía espinal, cada uno con sus propias tasas de éxitos y fracasos.

 

Descompresión Lumbar

En una investigación reciente los doctores encontraron que los pacientes que se sometieron a la cirugía para los síntomas de estenosis lumbar, a menudo muestran evidencia radiológica de estenosis de columna cervical y torácica. Sin embargo, la estenosis cervical y torácica no causaba dolor u otros síntomas típicos de la estenosis.

 

Cuando estos pacientes fueron enviados a cirugía de descompresión lumbar, el posicionamiento quirúrgico prolongado durante el procedimiento de descompresión lumbar hizo que la columna cervical y torácica se volviera sintomática en muchos pacientes. 2

Éste es un ejemplo clásico de la cirugía que soluciona un problema y que causa un problema peor en otra área de la columna vertebral. Los tratamientos no quirúrgicos para la inestabilidad espinal deben ser explorados.

 

Discectomía

En una discectomía (extracción del disco), el cirujano debe esparcir músculo y cortar varios ligamentos para realizar la cirugía. La cirugía en sí misma puede conducir potencialmente a la laxitud del ligamento y la inestabilidad espinal. A veces esto conduce a un “fracaso inmediato”, de la cirugía de espalda-que se manifiesta como edema de la raíz nerviosa debido a la manipulación quirúrgica excesiva durante la cirugía.3

 

La eliminación adicional de un disco o fusión en un nivel puede conducir a una hernia discal en el mismo nivel o en diferentes niveles en el futuro. Es muy común que los médicos vean a un paciente a quienes se ha “fijado un lugar de lesión”, con otro segmento de la columna vertebral inestable, degenerado y causando dolor como se observa en el estudio anterior.

 

Otra forma en que la cirugía causa daño es que, en una discectomía, una gran parte del disco permanece detrás. Esta es la parte que, si se elimina, causará un gran riesgo para el paciente. El remanente del disco puede ser tanto como el 40% del disco original y también puede herniase de nuevo.

Deben de explorarse tratamientos no quirúrgicos para la inestabilidad espinal.

 

Resultados desastrosos

Para los pacientes, arreglar un problema, pero provocar que el mismo problema aparezca en otra área de la columna vertebral puede ser visto como “resultados desastrosos”. Este es un término utilizado por los médicos en México que investigaron a los pacientes diagnosticados con Síndrome de Cirugía de Fallido.

 

En su investigación señalaron:

La mayoría de los casos en un grupo tenían un diagnóstico previo de estenosis lumbar mientras que hernia discal era el diagnóstico principal en el grupo

-La razón principal de la cirugía de espalda fallida en el grupo de estenosis fue el error técnico durante la cirugía (61,1%).

-En el grupo 2 (el grupo de hernia discal), un mal diagnóstico fue muy prevalente (57,4%) 4.

Por lo tanto, los resultados desastrosos se podían ver como “errores quirúrgicos”, y malinterpretación de la RNM.

 

Las investigaciones que aparecen en la revista, Seminars in Musculoskeletal Radiology, hacen un lista de las posibles complicaciones después de la fusión espinal que podría confundir la interpretación de la resonancia magnética para los médicos que están tratando de ver por qué el paciente sufre de dolor post-quirúrgico.

A los radiólogos se les pide que busquen complicaciones específicas relacionadas con el uso de la instrumentación espinal (el hardware) que incluyen la instrumentación incorrectamente posicionada y el fracaso de la fusión espinal, lo que conduce al aflojamiento o ruptura de la instrumentación.

 

Esto es, en adición al escape de líquido cefalorraquídeo, la infección, la herniación discal continuada.5 El problema es que la RMN no puede decir con exactitud lo que provoca anatómicamente el dolor del paciente, y entonces es cuando tiene que pensarse en sospechar del hardware. ¿Qué pasa si no hay hardware que haga sospechar como responsable? Entonces se piensa en el Diagnóstico del Síndrome de la cirugía de espalda fallida.

 

La recidiva del dolor de espalda o de piernas, después de la cirugía, es un problema bien reconocido y con una incidencia de hasta el 28% de los pacientes intervenidos.

 

“La recidiva del dolor de espalda o piernas después de la discectomía es un problema bien reconocido con una incidencia de hasta el 28%. Una vez que las medidas conservadoras han fracasado, varias opciones quirúrgicas están disponibles y se han intentado con diversos grados de éxito…El debate sobre el procedimiento más eficaz para estos pacientes sigue siendo controversial.6

 

Obsérvese que el estudio anterior cita una tasa del 28% de dolor posquirúrgico. Los investigadores también señalan que existe controversia sobre la mejor cirugía de revisión para el dolor después de la cirugía. Su conclusión es que los cirujanos pueden también elegir la cirugía menos invasiva ya que no hay una cirugía de revisión que sea mejor que otra. Como se mencionó anteriormente, la cirugía de cualquier tipo puede causar daño a los tejidos blandos, la cirugía de revisión probablemente no sea la mejor respuesta. Los tratamientos no quirúrgicos para la inestabilidad espinal deben ser explorados.

 

No sólo la RMN confunde las opciones de tratamiento después de la fusión de la fusión espinal – sino que también puede conducir directamente a la cirugía fallida

 

Si la RMN mostró lo que realmente estaba causando el dolor, la fusión lumbar habría funcionado!

 

Aquí hay un hallazgo notable de las últimas investigaciones sobre el éxito o fracaso de la fusión lumbar.

“Los resultados de dolor lumbar crónico, después de la fusión, son impredecibles y generalmente no muy satisfactorios”. La razón principal es la ausencia de una descripción detallada de los síntomas en los pacientes con dolor, si está presente, en el movimiento de un segmento de la columna vertebral.

Varios hallazgos radiológicos se han atribuido al dolor discogénico, pero si estos signos radiológicos fueran signos verdaderos de tal dolor, la fusión habría sido muy exitosa.

 

Si existe dolor discogénico, debería ser posible seleccionar a estos pacientes de todos los demás dentro de la población de dolor lumbar crónico. Incluso si esta selección fuera 100% perfecta, la identificación del segmento doloroso aún se mantendría, y en la actualidad no hay una prueba confiable para hacerlo “7

 

Opciones de tratamiento de cirugía de falla en la espalda

–Los esteroides sólo son eficaces en una minoría de pacientes con síndrome de cirugía de espalda fallida

-La investigación muestra opciones de tratamiento eficaces para el síndrome de cirugía de espalda fallida más allá de los procedimientos secundarios de revisión, medicamentos narcóticos, estimuladores de la médula espinal.

 

¿Y el uso a largo plazo de la Oxicodona -Naloxona?

La naloxona se administra para contrarrestar los efectos a largo plazo del uso de narcóticos. En un estudio de un solo caso, los médicos encontraron que una combinación de Oxicodona-Naloxona puede ser una buena alternativa para el tratamiento del síndrome de cirugía de falla de espalda cuando otras estrategias intervencionistas o farmacológicas han fracasado. En este caso, se utilizaron con seguridad dosis más altas que las recomendadas como máximas diarias (80/40 mg) en un paciente seleccionado con dolor intenso.8

 

Esto es algo que los autores del estudio citado anteriormente reconocen: que el “Síndrome de la cirugía de espalda fallida”, necesita un enfoque clínico multidimensional. El fracaso de la terapia puede deberse a influencias psicosociales, anomalías estructurales en la espalda o una combinación de ambas.

 

La oración siguiente es mucho más reveladora:

-“Las causas del dolor de espalda son, en gran parte, desconocidas y las correlaciones con estudios diagnósticos son inciertas. Esta falta de diagnóstico preciso se refleja en una multiplicidad de tratamientos no específicos, en su mayoría de valor no demostrado. Hay evidencia limitada de los opioides orales en el tratamiento del dolor lumbar crónico; Sin embargo, su uso rutinario es generalizado. “8

 

Limitaciones de los estimuladores de la médula espinal

La estimulación de la médula espinal se reserva como última oportunidad para controlar el dolor de espalda. Específicamente se utiliza para las personas que tienen dolor después de la cirugía, síndrome de dolor regional complejo, o dolor severo tipo nervioso o de entumecimiento. El procedimiento consiste en implantar un pequeño generador de pulsos en el estómago con conexión a unos cables revestidos hasta la columna vertebral para enviar impulsos eléctricos a la médula espinal. Estos impulsos eléctricos bloquean las señales de dolor que viajan al cerebro. Por supuesto, hay riesgos para implantar un dispositivo extraño en el cuerpo. Algunos de estos riesgos incluyen infección, tejido cicatricial alrededor del estimulador, dolores de cabeza, rotura de los cables eléctricos y dolor más allá del alcance de los impulsos eléctricos.

 

Los médicos señalan que la estimulación de la médula espinal puede ser una alternativa eficaz para el tratamiento del dolor crónico difícil de tratar que no responde a las terapias conservadoras. Las mejorías tecnológicas han sido considerables y los dispositivos actuales son fiables en la obtención de buenos resultados para diversas situaciones clínicas de dolor crónico, como el fracaso de la cirugía de espalda.9

El estimulador de la médula espinal provee una pequeña corriente eléctrica a la médula espinal de la persona por lo que los impulsos de dolor y lesión se reducen. En la mayoría de los pacientes vemos que el estimulador de la médula espinal no reemplaza la necesidad de medicación narcótica. Además, un dispositivo extraño se coloca en el cuerpo, que casi nunca es la mejor opción.

 

Fármacos intratecales

 

De forma similar a un estimulador de la médula espinal, el suministro de fármacos espinales (o suministro de fármacos intratecales) implica el implante de una pequeña bomba en el estómago y el funcionamiento de un catéter a la columna vertebral para administrar medicación contra el dolor. Se utiliza para las personas con dolor de espalda crónico que necesitan grandes dosis de narcóticos para hacer frente al dolor. En comparación con la medicación oral, esta “bomba de dolor” requiere una dosis más pequeña de narcóticos porque la medicación va directamente al área del dolor.

La evaluación de la funcionalidad de los sistemas de administración de fármacos intratecales (IDD) sigue siendo difícil y requiere mucho tiempo. Los problemas relacionados con el catéter siguen siendo muy comunes y a veces difíciles de diagnosticar.10

 

Control de la Mente sobre el dolor

“Reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) se utiliza con frecuencia para las condiciones de dolor. Aunque se han llevado a cabo revisiones sistemáticas sobre MBSR para el dolor crónico, no hay revisiones para condiciones de dolor específicos. Por tanto, se realizó una revisión sistemática de la eficacia de MBSR en el dolor de espalda baja. Esta revisión encontró pruebas no concluyentes en la eficacia de MBSR en lo que se refiere a la mejoría de la intensidad del dolor o la discapacidad, en pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, la evidencia es muy limitada de que MBSR pueda mejorar la aceptación del dolor. “11

-En otras palabras, sólo vivir con el dolor. La fuerza mental puede ayudar, pero la realidad es que hay una causa subyacente del dolor que necesita ser abordada. ¿Cuáles son otras opciones para el dolor después de la cirugía de espalda?

 

La Proloterapia intensiva para cirugía de disco fallida: metas realistas

 

La Proloterapia Intensiva es un tratamiento diseñado para fortalecer el tejido blando debilitado en la columna vertebral y traer estabilidad al área a través de inyecciones, no de cirugía. Más estabilidad, menos movimiento antinatural, menos dolor. Recomendamos una consulta para los que están en tratamiento con narcóticos y aquellos con estimuladores de la médula espinal. En el caso de los estimuladores espinales, pedimos a los pacientes que traigan sus rayos X mostrando exactamente donde se coloca el estimulador de la médula espinal. Siempre que podamos ver dónde se encuentran los electrodos de estimulación, podemos hacer con seguridad la Proloterapia.

La proloterapia ataca los problemas de una columna dañada en lugar de suprimir los síntomas. Ofrece una solución cuando todo lo demás falla. La Proloterapia además de una alternativa a la cirugía de disco, puede ayudar cuando la cirugía de disco ya ha ocurrido pero no se ha solucionado la raíz del problema.

Cuando fusionas dos o tres segmentos espinales juntos, la movilidad se pierde. La torsión espinal y el movimiento de torque, sin embargo, tienen que venir de alguna parte. ¿De dónde?, de los segmentos espinales por encima y por debajo de la fusión. Estos segmentos vertebrales ahora tienen que moverse “excesivamente” para compensar. En última instancia, este movimiento y tensión extra causará la degeneración acelerada del disco, de los ligamentos, y de las articulaciones de estos segmentos (vértebras), esto hace que las persona sean más propensas al dolor en estas áreas. Esta es la explicación más probable para el aumento del dolor después de algunos años y la “necesidad” de otras intervenciones quirúrgicas más tarde.

 

La investigación sobre la proloterapia 12-14 ha demostrado que esta puede estabilizar las áreas que son dolorosas. Para la mayoría de los casos, 3 a 8 sesiones de Proloterapia, una vez al mes, es todo lo que se necesita. Recuerde que una operación de fusión espinal puede terminar llevando a otra operación. Tal vez, una segunda opinión por un médico Proloterapista, antes de hacerse una operación de fusión en la columna vertebral ¿sería conveniente y hasta apropiada?. Esto le podría evitar la cirugía.

 

Terapia con plasma rico en plaquetas

Las investigaciones recientes indican que el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) representa un enfoque adicional, ya que ha demostrado cierta promesa en la regeneración ósea, y debe explorarse por su posible papel en la reducción de los casos fallidos por una cirugía de fusión espinal.15

 

En otras investigaciones, las inyecciones de PRP en el músculo multifidus lumbar atrofiado, resultaron método seguro y eficaz para aliviar el dolor lumbar crónico así como la discapacidad; además se encontró una satisfacción (del paciente) a largo plazo y una tasa de éxito del 71,2%. 16

 

Referencias

1 Cho JH, Lee JH, Song KS et al. Treatment Outcomes for Patients with Failed Back Surgery. Pain Physician. 2017 Jan-Feb;20(1):E29-E43. [Pubmed]

2 Hussain A, Erdek M. Interventional Pain Management for Failed Back Surgery Syndrome. Pain Pract. 2013 Feb 3. [Pubmed]

3. Park MS, Moon SH, Kim TH, et al. Asymptomatic Stenosis in the Cervical and Thoracic Spines of Patients with Symptomatic Lumbar Stenosis. Global Spine J. 2015 Oct;5(5):366-71.[Pubmed]
4. Rohde V, Mielke D, Ryang Y, Gilsbach JM. The immediately failed lumbar disc surgery: incidence, aetiologies, imaging and management. Neurosurg Rev. 2014 Sep 23. [Pubmed]
5. Romero-Vargas S, Obil-Chavarria C, Zárate-Kalfopolus B, Rosales-Olivares LM, Alpizar-Aguirre A, Reyes-Sánchez AA. [Profile of the patient with lumbar failed surgery syndrome at National Institute of Rehabilitation. Comparative analysis]. Cir Cir. 2015 May 15. [Pubmed]
6. Rankine JJ. The postoperative spine. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2014 Jul;18(3):300 Epub 2014 Jun 4.
7. Lakkol S, Bhatia C, Taranu R, Pollock R, Hadgaonkar S, Krishna M. Efficacy of less invasive posterior lumbar interbody fusion as revision surgery for patients with recurrent symptoms after discectomy. J Bone Joint Surg Br. 2011 Nov;93(11):1518-23.
8. Nyström B.Spinal fusion in the treatment of chronic low back pain: rationale for improvement. Open Orthop J. 2012;6:478-81.
9. Bujedo BM. Treatment of Failed Back Surgery Syndrome in a Forty-Three-Year-Old Man With High-Dose Oxycodone/Naloxone. Anesthesiology and Pain Medicine. 2015;5(2):e21009.
10. Jeon YH. Spinal cord stimulation in pain management: a review. Korean J Pain. 2012 Jul;25(3):143-50. Epub 2012 Jun 28.
11. Morgalla M, Fortunato M, Azam A, et al. High-Resolution Three-Dimensional Computed Tomography for Assessing Complications Related to Intrathecal Drug Delivery. Pain Physician. 2016 Jul;19(5):E775-80.
12. Cramer H, Haller H, Lauche R, Dobos G. Mindfulness-based stress reduction for low back pain. A systematic review. BMC Complement
13. Klein R, Dorman T, Johnson C. Proliferant injections for low back pain: histologic changes of injected ligaments and objective measurements of lumbar spinal mobility before and after treatment. J Neurologic and Orthopedic Medicine and Surgery. 1989;10:123-126.
14. Klein R, Eek B, DeLong B, Mooney V. A randomized double-blind trial of dextrose-glycerine-phenol injections for chronic, low back pain. J Spinal Disord. 1993;6:23-33.
15. Klein R, Eek B. Prolotherapy: an alternative approach to managing low back pain. J Musculoskeletal Medicine, 1997;May:45-49.
16. Elder BD, Holmes C, Goodwin CR, Lo SF, Puvanesarajah V, Kosztowski TA, Locke JE, Witham TF. A Systematic Assessment of the Use of Platelet-Rich Plasma in Spinal Fusion. Ann Biomed Eng. 2015 Mar 21. [Epub ahead of print]
17. Hussein M, Hussein T. Effect of autologous platelet leukocyte rich plasma injections on atrophied lumbar multifidus muscle in low back pain patients with monosegmental degenerative disc disease. SICOT-J. 2016; 2:12.