F. Peralta
Es habitual escuchar frases tales como “ni una radiografía me hizo” por parte de personas con dolor lumbar. O bien “vamos a hacer una resonancia por las dudas” como criterio para indicar dicho estudio. Vamos a ver qué dice la evidencia científica con respecto a los estudios por imagen.
Como siempre es conveniente partir de alguna definición, recordemos qué es el dolor lumbar. Dolor lumbar o lumbalgia se define como la presencia de dolor en la región comprendida entre la última costilla y la zona glútea que puede irradiarse a las piernas. Hay estudios que han demostrado que más del 80% de la población ha sufrido o sufrirán dolor lumbar en algún momento de su vida, pero en esta nota vamos a profundizar sobre la utilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) en estos casos.
Un estudio realizado en Estados Unidos revela un creciente aumento del uso de resonancia a pesar de que la evidencia científica ha demostrado que esto no lleva a mejores resultados. Además, demuestra que la sobreutilización de este tipo de estudio en personas con dolor lumbar se correlaciona con un aumento de 2 a 3 veces la tasa quirúrgica en los últimos 10 años. Es decir que, según este estudio, la sobreutilización de la RMN como estrategia diagnóstica ha llevado a que la cantidad de personas sometidas a una cirugía por dolor lumbar aumente entre un 200 y 300% en los últimos 10 años. Esto nos plantea varios interrogantes. Una forma de repensar estos datos sería realizarse la siguiente pregunta ¿en estas personas que hoy son sometidas a cirugías, era la cirugía la mejor opción y antes, debido al poco uso de la resonancia, tenían tratamientos inadecuados con resultados consecuentemente, distintos a los mejores posibles? Para poder responder a esa pregunta tenemos que ver los datos científicos en relación a las cirugías de columna en personas con dolor lumbar. Para resumir un poco esa información y para ser más concretos en el análisis sólo vamos a decir que la ciencia ha demostrado que el tratamiento conservador (no quirúrgico) es el que consigue mejores resultados en la mayoría de las personas con dolor lumbar. Sin embargo, hay casos particulares que se benefician de una cirugía. Entonces, con esa información podríamos decir que, utilizar de rutina, es decir regularmente, la RMN como estrategia diagnóstica no sería lo más adecuado ya que la mayoría de las personas con dolor lumbar encuentran sus mejores resultados sin cirugía y, como vimos, la sobreutilización de la resonancia aumenta la tasa de cirugías. Es decir que los mejores resultados se encuentran en la selección de la persona que va a recibir uno u otro tratamiento. A pesar de que esto último puede sonar como una obviedad, es decir, si tengo una infección no sería adecuado tomar medicamentos para bajar los niveles de glucemia sino antibióticos, probablemente; sin embargo, en salud, como en todas las disciplinas, no todo lo que parece obvio se aplica.
1. Formación Estructuralista
Podríamos pensar también ¿por qué sobre-utilizar estos estudios aumenta las cirugías? Una posible respuesta a esta pregunta es la “formación estructuralista” de muchos profesionales de salud. Vamos a desarrollar esa idea. En general, y como en toda regla existen afortunadamente las excepciones, la formación en salud, fundamentalmente la formación médica, tiende a hacer una asociación lineal entre un conjunto de signos y síntomas (es decir una enfermedad) y la evidencia de una alteración estructural, casi siempre, identificada por un estudio por imagen. Llevando esto al terreno de las personas con dolor lumbar, diríamos que la formación estructuralista tiende a buscar la causa del dolor en una alteración estructural de la columna lumbar. Parece bastante lógico este razonamiento, me duele, tengo una hernia de disco, entonces, concluyo que: “me duele porque tengo una hernia de disco”. Sucede que lo único que ha demostrado mejorar estructuralmente la columna lumbar ha sido la cirugía. De esta forma, en esta lógica, lo correcto sería que esa persona sea sometida a una cirugía para poder revertir esa alteración estructural y, de esa forma, aliviar el dolor.
Ahora bien, si ese razonamiento es correcto la sobreutilización de RMN no sería un problema, porque tendríamos la mejor herramienta para detectar daños estructurales en la columna. En la medida en que la ciencia ha demostrado que la cirugía sólo es la mejor opción en casos muy particulares, este razonamiento ha sido cuestionado. Hay un sin número de trabajos científicos sobre personas sin dolor lumbar a las que se las ha estudiado con RMN en los que se ha visto que el porcentaje de personas con daños estructurales evidenciados con la resonancia es muy similar a la población con dolor lumbar. Es decir que si le pedimos a 10 personas con dolor lumbar y a 10 sin dolor lumbar que se hagan una RMN será la misma cantidad en un grupo como en el otro los que tendrán lesiones en su columna.
Con este último dato nos queda pensar que, tiene poco sentido hacer una resonancia. Es decir que si me duele la espalda y me hago una resonancia tengo las mismas probabilidades de tener algún daño estructural que si no me doliera la espalda y de todos modos me hiciese la RMN. Con este criterio nunca sería conveniente hacer una resonancia ya que irradiar el cuerpo no es sano y el estudio tiene un costo. Pero esto, naturalmente, no es del todo así, más adelante ahondaremos.
Retomando el tema de la “formación estructuralista”, tenemos que pensar que cuando una forma de interpretar es puesta en cuestionamiento generalmente se construye otra lógica, otro paradigma, que busca tener mayor éxito para interpretar la información y con ello llegar a los mejores resultados. Podríamos decir que esa contracara es la
2. Formación funcionalista o funcional.
Esta forma de interpretar las cosas entiende que toda estructura corporal responde a una función. Es decir que ya la función no está determinada por la estructura, sino que la estructura está determinada por la función. Me gusta traer frases de uso habitual para describir algunas cuestiones: “que alto está tu hijo más joven, ya está más alto que el papá” “si, lo que pasa es que él juega al básquet”. En esa conversación hay un razonamiento centrado en la función. Es decir, mi hijo más joven es más alto porque juega al básquet o bien, porque juega al básquet es más alto. En este caso el niño se ha desarrollado en altura debido al tipo de deporte que practica. Si lo analizamos desde la fisiología podríamos decir que probablemente sea cierto. El estímulo que hace crecer los huesos largos son las compresiones, situación que se da permanentemente a la caída de un salto. Si observamos el deporte, no nos costará nada asociar el básquet con un mayor crecimiento. Un pensamiento estructuralista no habría llevado a ese niño a básquet ya que no es alto, con lo cual no están las condiciones dadas.
Volvamos al dolor lumbar. Si uno, como médico, atendiese a una persona con dolor lumbar que trae una resonancia que muestra una hernia de disco, por ejemplo, desde un punto de vista estructuralista empezaría el tratamiento fracasando. Es decir, si a esta persona le duele su espalda porque tiene una hernia de disco y con el tratamiento conservador no puedo revertir dicha hernia, mi tratamiento está destinado a no resolver su dolor. De esta manera no habría forma que el tratamiento conservador consiga buenos resultados. Sin embargo, como ya hemos dicho, el tratamiento conservador es el que ha demostrado mejores resultados a corto y largo plazo, en comparación con la cirugía en la mayoría de las personas con dolor lumbar. De esta forma, sería lógico que algunos médicos tengamos un pensamiento centrado en la función y no en la estructura: “con el tratamiento no podemos revertir su hernia, pero si podemos hacer que su espalda no duela y pueda hacer sus actividades diarias. Ese sería un buen tratamiento.
Un aspecto más sobre la RMN es la cuestión psicológica. Para desarrollarlo traigo un párrafo textual “el conocimiento de anomalías estructurales en la imagen puede reducir la autopercepción de salud y contribuir a comportamientos catastróficos y de evitar el dolor, que pueden predisponer al individuo a la cronicidad”. Es decir, que a pesar de que algunos profesionales de salud creen que una resonancia puede ayudar para el manejo del miedo y la posterior recuperación, en general, para una persona con dolor lumbar e imágenes que evidencian lesiones estructurales, dichas imágenes pueden llevar a conductas que hacen que ese dolor, que debía ser agudo, es decir resolverse en el corto plazo, se cronifique. Es la «asociación» de que tengo DOLOR porque tengo un problema en la columna; en vez de pensar que, en una gran parte de los pacientes sin dolor, también aparece este problema en la columna; por tanto no necesariamente es este problema el que e causa DOLOR (pero una vez que se nos informa del problema, el dolor se hace mayor y más crónico…así somos los seres humanos)
Por último, sería importante dejar en claro en qué casos es conveniente realizar una RMN.
Según la American College of Physicians y la American Pain Society, las recomendaciones para el uso de RMN son tres:
- 1. No indicar imagen de rutina (no usar una RMN “por defecto”);
- 2. Si indicarla cuando existen deficiencias neurológicas severas o progresivas, o cuando se sospechen condiciones subyacentes graves en base a la historia clínica y al examen físico; y, finalmente
- 3. Si indicarla en casos de dolor lumbar persistente y signos o síntomas de radiculopatía o estenosis (generalmente asociado a alteraciones de la sensibilidad y la fuerza de la o las piernas).
Evidentemente aún nos falta información para llegar a los mejores resultados, pero es importante remarcar que desde un diagnóstico adecuado es que se puede llegar a los mejores resultados. Por último, agregar que los buenos médicos son los que tratan las imágenes, mientras que los médicos excelentes son los que tratan personas.
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