Las inyecciones de Acido Hialurónico para la Osteoartritis de Rodilla

Las inyecciones de Acido Hialurónico para la Osteoartritis de Rodilla – Alternativas a la Viscosuplementación

Con autorización de Ross Hauser, MD y CaringMedical

En este artículo Ross Hauser, MD nos habla sobre las nuevas investigaciones que hablan sobre que las inyecciones con ácido hialurónico pueden causar degeneración acelerada de la rodilla y de otras investigaciones que comparan al ácido hialurónico con otras terapias alternativas que incluyen terapia con células madre, Terapia de plasma rico en plaquetas (PRP) y a la Proloterapia.

El Dr. Hauser también analizará los fenómenos de señalización sobre las células madre que el ácido hialurónico crea de forma natural en la rodilla.

Las Alternativas a las inyecciones con ácido hialurónico

En un esfuerzo para retrasar y/o evitar la cirugía mayor, a los pacientes con osteoartritis de rodilla se les ofrecen una variedad de opciones no quirúrgicas, como la pérdida de peso, el ejercicio, la fisioterapia, los aparatos ortopédicos, las ortesis, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la viscosuplementación o la inyección de corticosteroides intrarticulares.

En general, los objetivos de estas opciones terapéuticas son disminuir el dolor y mejorar la función. Algunos de estos tratamientos también pueden tener un efecto modificador de la enfermedad mediante la alteración del entorno mecánico de la rodilla. En el caso del ácido hialurónico tanto los efectos terapéuticos como el procedimiento en sí, continúan siendo inciertos.1

Como veremos a continuación inyecciones de ácido hialurónico son un tratamiento para retrasar el reemplazo de rodilla, pero no para impedirlo. Por esta razón, los médicos y los pacientes están buscando otras opciones.

La idea de las inyecciones de ácido hialurónico es proteger la rodilla mediante la reintroducción de la pérdida o disminución del ácido hialurónico en el líquido sinovial de la rodilla. El líquido sinovial es un líquido espeso gelatinoso que ayuda a amortiguar la rodilla y actúa para absorber el impacto diario que el caminar, el correr y el subir y bajar escaleras someten a las rodillas.

El tratamiento de inyecciones de ácido hialurónico se llama también Viscosuplementación – es decir que complementa las cualidades de “viscoso”, denso, pegajoso y gelatinoso del líquido sinovial.

En nuestra oficina también encontramos pacientes llamando Viscosuplementación a las “inyecciones” de nombres comerciales Euflexxa ®, SUPARTZ ® Supartz FX ®, Synvisc-One ®, Synvisc ®, Hyalgan ® , Orthovisc ®. Todos estos productos ofrecen diferencias sutiles en sus metas de tratamiento que incluyen el número de inyecciones – sin embargo, ninguno de ellos ofrece una solución permanente. Esto es lo que la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos publicado en su página web:

“La teoría es que la adición de ácido hialurónico para la articulación artrítica facilitará el movimiento y reducirá el dolor.

La investigación más reciente, sin embargo, no ha encontrado que la viscosuplementación sea eficaz en reducir significativamente el dolor o la mejoría de la función.

A pesar de que algunos pacientes experimentan un alivio del dolor con el procedimiento, algunas personas no son ayudados por las inyecciones “.

Dos estudios están en conflicto sobre las inyecciones de ácido hialurónico y el reemplazo total de rodilla.

El primer estudio está de acuerdo con las creencias actuales de que con las inyecciones de ácido hialurónico se puede retrasar el reemplazo total de rodilla.

El segundo estudio sugiere que las inyecciones de ácido hialurónico para retrasar el “inevitable” reemplazo de rodilla es una pérdida de tiempo, dinero y recursos.Algunos pacientes deben proceder directamente a la prótesis de rodilla. La investigación de la revista American Health and Drug Benefits sugiere que los pacientes mayores de 70 años deben proceder a la sustitución total de rodilla en contraposición con las inyecciones intraarticulares de esteroides o ácido hialurónico (inyecciones de viscosuplementación) con el objetivo de ahorrar los costes sanitarios nacionales.

 

En el primer estudio sobre los beneficios de retrasar la cirugía con inyecciones de ácido hialurónico los médicos encontraron que:

-Los pacientes que no recibieron inyecciones de ácido hialurónico fueron al reemplazo de rodilla 114 días después del diagnóstico de la artrosis de rodilla

-Los pacientes que sólo recibieron una sesión de inyecciones de ácido hialurónico, el tiempo medio para prótesis de rodilla fue de 1.4 años – es decir, un retraso de alrededor de 1 año

-Los pacientes que recibieron más de 5 sesiones de Inyecciones de ácido hialurónico retrasaron el reemplazo de rodilla en un 3.6 años. 2

 

Ahora, según el segundo estudio: ¿Cuál es el punto de retrasar?

Dado el aumento dramático en los procedimientos de reemplazos totales (prótesis) de rodilla y de cadera en la población de Estados Unidos de 45 años o más, hay una necesidad de comparar la utilización de asistencia sanitaria que viene hacia abajo y los costos entre, por un lado, los pacientes que se someten a reemplazo de articulaciones y, por otro lado, los que reciben inyecciones como una alternativa de bajo costo.

Para este estudio, se identificaron los mayores de 45 años, que tienen Medicare, y que fueron diagnosticados con osteoartritis. Se compararon los datos de los pacientes que se sometieron primariamente a prótesis de rodilla o de cadera entre el 1 de julio de 2007 y 30 de junio de 2012, contra los que recibieron la inyección de medicamentos de alivio del dolor durante el mismo período.

Los resultados globales mostraron una mayor disminución en la utilización de la atención sanitaria y de los costos para los miembros con el reemplazo de articulaciones que para los que recibieron las inyecciones de esteroides o de viscosuplementación.

“Nuestros hallazgos indican que las personas sin condiciones comórbidas significativas que fueron sometidos a procedimientos de reemplazo de rodilla o cadera, tenían una mayor disminución en la utilización de recursos sanitarios relacionados con la osteoartritis así como en los costos después de que se recuperaron de la cirugía, en comparación con los costos prequirúrgicos, y en comparación con aquellos que recibieron Inyecciones con ácido hialurónico y cortisona.

Estos resultados son consistentes con reciente cambio en la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos sobre las guías (basadas en la evidencia) para la viscosuplementación para el dolor de la osteoartritis sintomática de la rodilla, que fueron desde “no concluyentes” a “recomendar en contra de las mismas.”

 

Una revisión de 14 estudios que evaluaron los resultados de inyecciones de ácido hialurónico demostró que el efecto total no era clínicamente significativo.3

 

Las inyecciones de ácido hialurónico

Por lo tanto, la investigación sigue en curso en un intento de encontrar una respuesta definitiva en cuanto al verdadero papel del ácido hialurónico en la artrosis y las lesiones de menisco.

Hay algunos que piensan inyecciones de ácido hialurónico son un tratamiento fantástico porque hay algunos estudios que documentan el alivio a corto plazo que estas inyecciones ofrecen.4-5

Sin embargo, hay montón de otros estudios en contra del tratamiento de las inyecciones de ácido hialurónico, que documentan la falta de eficacia clínica, así como un mayor riesgo de eventos adversos con su uso.6

De acuerdo con la investigación anterior, otros estudios muestran que las inyecciones de ácido hialurónico son sólo una opción para el dolor de rodilla de muchos pacientes. Un estudio afirma claramente que las “inyecciones de ácido hialurónico pueden tener eficacia y podrían proporcionar la reducción del dolor en la artrosis de rodilla leve de hasta 24 semanas. Sin embargo, para las inyecciones de ácido hialurónico, la relación costo-beneficio es una preocupación importante que debe ser informado a los pacientes. Aunque se necesita más evidencia de alta calidad, estudios recientes indican que las inyecciones de plasma rico en plaquetas son prometedores para aliviar el dolor, mejorar la función de la rodilla y la calidad de vida, especialmente en los pacientes más jóvenes, y en los casos de osteoartritis leve. “7

Es generalmente aceptado que el Synvisc se utiliza para posponer lo que está considerado como lo inevitable … la cirugía de reemplazo de rodilla.

 

La comparación de plasma rico en plaquetas, las inyecciones de proloterapia y las inyecciones de ácido hialurónico

La Proloterapia Integral utiliza varios ingredientes en las inyecciones para inducir inflamación en la articulación con el fin de imitar una lesión y llevar a la reconstrucción de las células inmunes y factores de curación a la zona a reparar y reconstruir el tejido blando lesionado y degenerado de la rodilla.

Las mejorías con La Proloterapia cumplen las expectativas de los pacientes en más del 96% de las rodillas tratadas hasta el punto que no es necesaria la cirugía. La proloterapia mejora el dolor y la función de la rodilla, independientemente del tipo o la localización de la rotura de menisco o degeneración. “8

En otra investigación, el PRP demostró proporcionar la curación significativa del menisco 9, así como mejorar el rendimiento de ácido hialurónico en pacientes con degeneración del cartílago de la rodilla y de otras articulaciones.10

La investigación sobre la terapia de células madre que muestra la capacidad tratamientos para regenerar el tejido meniscal fue lanzado en enero de 2014.

La Terapia de plasma rico en plaquetas consiste en una “inyección de sangre”, tomado de la propia sangre del paciente y “reducido” al plasma que está cargado de plaquetas. Las plaquetas del plasma sanguíneo sostienen y estimulan a muchos factores de crecimiento que provocan la curación de los tejidos lesionados. Las inyecciones de PRP han demostrado ser superiores a las inyecciones de ácido hialurónico.

 “El Plasma rico en factores de crecimiento mostró resultados superiores a corto plazo en comparación con el ácido hialurónico en un ensayo controlado aleatorio, en el alivio de los síntomas de la osteoartritis (leve a moderada) de la rodilla.” 11

 

A continuación se presenta un resumen de los resultados de otras investigaciones adicionales:

Las inyecciones de plasma rico en plaquetas para la osteoartritis de la rodilla fueron más eficaces en la reducción del dolor y en el aumento del rango de movimiento que las inyecciones de ácido hialurónico.12

Las inyecciones de PRP son más eficaces que las inyecciones de ácido hialurónico para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida y es una opción terapéutica en pacientes seleccionados con osteoartritis de rodilla que no han respondido al tratamiento convencional.13

En los resultados a corto plazo (de un año o menos) de pacientes a quienes se había inyectado PRP se encontró mejoría en los resultados funcionales en comparación con el ácido hialurónico y el placebo, en cuanto a la reducción de los síntomas y mejorar la función y la calidad de vida. Esta investigación sugiere que el PRP tiene el potencial de ser el tratamiento de elección en pacientes con osteoartritis de leve a moderada de la rodilla que no han respondido al tratamiento convencional.14

Los investigadores no encontraron ninguna diferencia clínica significativa al comparar Ácido Hialurónico y placebo.15

Los médicos informan que la combinación de plasma rico en plaquetas y el ácido hialurónico tiene la misma eficacia que el plasma rico en plaquetas solamente, administrado en un mayor volumen.16

 

Las inyecciones de ácido hialurónico pueden causar la degeneración acelerada de rodilla

Los médicos revelaron que mientras que las Inyecciones de ácido hialurónico pueden proporcionar alivio del dolor significativo y mejoría de la actividad de la función del diario vivir en los pacientes con osteoartritis de la rodilla, la reducción en el dolor sin la debida REPARACIÓN del tejido de SOPORTE puede incrementar en el movimiento de aducción de la rodilla y causar una carga excesiva sobre la articulación de la rodilla, que puede acelerar aún más el ritmo de degeneración de la rodilla.17

 

¿Tienen las inyecciones de hialurónico un bajo valor en la atención de la salud?

Usando los datos de Medicare para comprender lo que significa ser de bajo valor en la atención médica: el caso de las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico.

 

Este título está basado en “evidencia de alta calidad de que las inyecciones de ácido hialurónico no se asociaron con una mejoría clínicamente significativa en los síntomas en comparación con las inyecciones de placebo.” 18

Consulte este artículo para una discusión más amplio sobre el plasma rico en plaquetas (PRP) para la osteoartritis de rodilla, incluyendo la comparación con las inyecciones de hialurónico.

Un estudio más reciente reúne cerca de 90 estudios sobre el ácido hialurónico.16 Este estudio encontró que la suplementación con ácido hialurónico en la rodilla produce desde resultados mínimos a resultados inexistentes cuando se trataba de dolor y función en pacientes con artrosis de rodilla.

 

Efectos secundarios y reacciones

En una revisión sistemática de 89 ensayos aleatorizados médicos que se resumen en la publicación médica Medscape, los médicos compararon las inyecciones de ácido hialurónico con un tratamiento simulado o con pacientes a quienes no se les intervino en ninguna forma. Hubo un total de 12.667 pacientes en los que la principal medida fue la intensidad del dolor y la medida secundaria era el funcionamiento físico.

“La Viscosuplementación, es decir la inyección intraarticular de ácido hialurónico, produce “efectos mínimos o inexistentes” sobre el dolor y la función en pacientes con osteoartritis de rodilla, pero aumentó los riesgos de eventos adversos graves y reacciones adversas locales, de acuerdo con una revisión sistemática y meta- análisis publicado en Internet el 12 de junio 2012 en la revista Annals of Internal Medicine.

 

Brotes de enrojecimientos e inflamación en la rodilla inyectada, dentro de las primeras 24 a 72 horas de la inyección, fue la variable principal de seguridad. Los eventos de seguridad secundarios fueron los eventos adversos graves, retiros o abandonos debido a eventos adversos, eventos adversos en general, los derrames en la rodilla inyectada, cualquier reacción adversa local en la rodilla inyectada, y los abandonos y retiros en general (independientemente de la razón) “.

Eso significa que miles de pacientes en numerosos estudios recibieron resultados mínimos en el alivio del dolor o los resultados inexistentes en la función.

 

Alternativas a las inyecciones de ácido hialurónico.

Una vez más se lee que hay muchas opciones con eficacia no probada a largo plazo, pero con una capacidad de retrasar la cirugía. Por lo menos estamos de acuerdo en que el retraso de la cirugía es una buena meta. Prevenirla es aún mejor.

En una investigación publicada en el Journal of Prolotherapy, hemos identificado muchos de los problemas con los tratamientos provisionales mencionadas anteriormente y por qué no empleamos su uso en nuestra práctica.

Esto es lo que hemos publicado: “a pesar de las inyecciones de esteroides y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) han demostrado ser eficaces en la disminución de la inflamación y del dolor de las lesiones de los ligamentos hasta un máximo de seis a ocho semanas, las propiedades de curación del ligamento se inhiben. Por esta razón, su uso es de advertencia en los atletas (y pacientes) que tienen lesiones de ligamentos. Como tal, los AINEs no son recomendados para las lesiones crónicas de tejidos blandos (ligamentos), y en caso de lesiones agudas de ligamentos se deben utilizar por el período más corto de tiempo posible, si es que llega a utilizarse. Las técnicas de medicina regenerativa, como la proloterapia, han demostrado (en series de casos y estudios clínicos), resolver las lesiones de ligamentos de la columna vertebral y de las articulaciones periféricas. “19

Recientemente hemos publicado un artículo llamado “Efecto de lesión del ligamento de la rotura del cartílago” – que describe la influencia tan importante de ligamentos sobre el cartílago de la rodilla. Nuestra investigación más reciente “Lesión del ligamento y Curación: Una revisión de los actuales diagnósticos clínicos y terapéuticos”también apoya la opinión de que la consecuencia a largo plazo de la lesión del ligamento que no sana, es la osteoartritis.20

Así que si existe alguna duda de por qué el efecto de los tratamientos mencionados anteriormente, incluyendo el ácido hialurónico, no perduran: La razón es que la osteoartritis sólo puede remediarse cuando se aborda el problema de la laxitud del ligamento. Ninguno de los tratamientos anteriores aborda este problema. Sólo la proloterapia integral lo hace.

En una pieza importante de la investigación, los médicos encontraron que si se desea aumentar el ácido hialurónico en las rodillas de forma natural – el tratamiento con células madre es la respuesta.

Cuando los investigadores introdujeron células madre derivadas de la médula ósea en las rodillas, las células madre empezaron a “hablar” con las células del cartílago – cuando el ácido hialurónico escuchó esta “conversación” comenzó la producción de moléculas – este es el fenómeno de la “señalización” que se discuten en detalle en el artículo de terapia con células madre para la reparación ósea en osteoartritis.21

En otras palabras, las células madre comenzaron la reparación alertando a las células del cartílago que “necesitamos más cartílago,” el hialuronano lo escuchó y dijo, “si están haciendo más cartílago, entonces necesitaremos más ácido hialurónico”, y entonces se recuperó un ambiente curativo.

 

Referencias para este artículo

1. Diehl P, Gerdesmeyer L, Schauwecker J, Kreuz PC, Gollwitzer H, Tischer T. Conservative therapy of osteoarthritis. Orthopade. 2013 Feb 1.
2. Altman R, Lim S, Steen RG, Dasa V. Hyaluronic Acid Injections Are Associated with Delay of Total Knee Replacement Surgery in Patients with Knee Osteoarthritis: Evidence from a Large U.S. Health Claims Database. PLoS One. 2015 Dec 22;10(12)
3. Pasquale MK, Louder AM, Cheung RY, Reiners AT, Mardekian J, Sanchez RJ, Goli V. Healthcare Utilization and Costs of Knee or Hip Replacements versus Pain-Relief Injections. Am Health Drug Benefits. 2015 Oct;8(7):384-94.

4.Hashemi SM, et al. Intra-aticular hyaluronic acid injections vs. dextrose prolotherapy in the treatment of osteoarthritic knee pain. TUMJ. May 2012; 70(2): 119-125.

5.Gadek A, Miśkowiec K, Wordliczek J, Liszka H. Effectiveness and safety of intra-articular use of hyaluronic acid (Suplasyn) in the treatment of knee osteoarthritis. Przegl Lek. 2011;68(6):307-10.

6. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Müllner M. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2005 Apr 12;172(8):1039-43.
7. Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. Intraarticular injections for knee osteoarthritis. World J Orthop. 2014 Jul 18;5(3):351-61.
8. Hauser R, Phillips HJ, Maddela HS. The Case for utilizing prolotherapy as first-line treatment for meniscal pathology: a retrospective study shows prolotherapy is effective in the treatment of MRI-documented meniscal tears and degeneration. Journal of Prolotherapy. 2010;2(3):416-437.
9. Wei LC, Gao SG, Xu M, Jiang W, Tian J, Lei GH. A novel hypothesis: The application of platelet-rich plasma can promote the clinical healing of white-white meniscal tears. Med Sci Monit. 2012 Aug;18(8):HY47-50.
10. Chang KV, Hung CY, Aliwarga F, Wang TG, Han DS, Chen WS. Comparative Effectiveness of Platelet-Rich Plasma Injections for Treating Knee Joint Cartilage Degenerative Pathology: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Nov 27.
11. Sánchez M, Fiz N, Azofra J, et al. A Randomized clinical trial evaluating plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) versus hyaluronic acid in the short-term treatment of symptomatic knee osteoarthritis. Arthroscopy. 2012 Aug;28(8):1070-8.
12. Laudy AB, Bakker EW, Rekers M, Moen MH. Br J Sports Med. 2014 Nov 21. pii: bjsports-2014-094036. doi: 10.1136/bjsports-2014-094036. Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis.
13. Raeissadat SA, Rayegani SM, Hassanabadi H, Fathi M, Ghorbani E, Babaee M, Azma K. Knee Osteoarthritis Injection Choices: Platelet- Rich Plasma (PRP) Versus Hyaluronic Acid (A one-year randomized clinical trial). Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2015 Jan 7;8:1-8.
14. Kanchanatawan W et al. Short-term outcomes of platelet-rich plasma injection for treatment of osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Sep 19.
15. van der Weegen W, Wullems JA, Bos E, Noten H, van Drumpt RA. No Difference Between Intra-Articular Injection of Hyaluronic Acid and Placebo for Mild to Moderate Knee Osteoarthritis: A Randomized, Controlled, Double-Blind Trial. J Arthroplasty. 2014 Dec 13.
16. Abate M, Verna S, Schiavone C, Di Gregorio P, Salini V. Efficacy and safety profile of a compound composed of platelet-rich plasma and hyaluronic acid in the treatment for knee osteoarthritis (preliminary results) Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Sep 24.
17. Tang AC, Tang SF, Hong WH, Chen HC. Kinetics features changes before and after intra-articular hyaluronic acid injections in patients with knee osteoarthritis. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Feb;129 Suppl 1:S21-6.
18. Schmajuk G, Bozic KJ, Yazdany J. Using Medicare Data to Understand Low-Value Health Care: The Case of Intra-articular Hyaluronic Acid Injections.JAMA Intern Med. 2014 Oct 1;174(10):1702-4.
19. Hauser RA. Ligament injury and healing: an overview of current clinical concepts. Journal of Prolotherapy. 2011;3(4):836-846.
20. Hauser RA., et al. Prolotherapy research: Ligament Injury and Healing: A Review of Current Clinical Diagnostics and Therapeutics. The Open Rehabilitation Journal, 2013, 6, 1-20.

21 Antonioli E, Piccinato CA, Nader HB, Cohen M, Goldberg AC, Ferretti M. Modulation of Hyaluronan Synthesis by the Interaction between Mesenchymal Stem Cells and Osteoarthritic Chondrocytes. Stem Cells International. 2015; 2015:640218.