por Marc Darrow
«Tenemos muy poca evidencia para concluir si el tratamiento quirúrgico es mejor que el enfoque conservador para la estenosis espinal lumbar, y no podemos proporcionar nuevas recomendaciones para guiar la práctica clínica. . . Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la tasa de efectos secundarios varió de 10% a 24% en los casos quirúrgicos, y, por su parte, no se informaron efectos secundarios para ningún tratamiento conservador”. Este artículo apareció en la revista médica Spine 2016 15 de julio; 41 (14): E857 -68.
Los pacientes con estenosis espinal buscan información y desean que les den opciones además de la cirugía (es más algunos no quieren oir la palabra cirugía).
En la edición de diciembre de 2017 de la revista médica Spine, los médicos de la University of Pittsburgh and University Toronto informaron estas observaciones en pacientes que buscaban tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar.
- Tres temas relacionados con el tratamiento médico y el manejo de los síntomas surgieron de los análisis:
- una respuesta emocional (depresión, ansiedad) a la estenosis espinal lumbar;
- un deseo de educación sobre la estenosis espinal lumbar y la motivación para continuar la educación proveniente de cualquier fuente disponible; y –
- un deseo de atención individualizada basada en técnicas de autogestión y cambios en el estilo de vida.
- Las respuestas emocionales fueron más evidentes en las personas que recibieron atención médica, mientras que los otros dos temas fueron consistentes en los 3 grupos de tratamiento.
Las personas con estenosis espinal lumbar pueden creerse informaciones erróneas e informaciones de fuentes no médicas, especialmente cuando los proveedores de servicios médicos no dedican suficiente tiempo a explicar el proceso de la enfermedad y el razonamiento detrás de las estrategias de tratamiento. Recibir atención individualizada centrada en la autogestión llevó a un menor número de emociones negativas hacia la atención y el proceso de la enfermedad. Los médicos deben estar preparados para abordar estos tres aspectos al proporcionar atención a las personas con estenosis espinal lumbar.
El dolor de espalda ciertamente puede causar ansiedad, depresión y pensamientos catastróficos. Las personas en este estudio querían acceso a la educación, así como poder implicase en la elección del tratamiento.
La estenosis espinal lumbar es un estrechamiento del espacio entre las vértebras donde viajan la médula espinal y los nervios espinales. Es un término diagnóstico para describir el dolor lumbar (con o sin debilidad) y pérdida de sensibilidad en las piernas. Es una condición muy común causada principalmente por el envejecimiento y la degeneración acompañante de la columna vertebral.
Existen 2 opciones preferidas en los procedimientos quirúrgicos recomendados para la estenosis espinal.
- Un procedimiento de descompresión donde el cirujano afeitará y cortará el hueso que estrecha los canales espinales.
- El segundo, un procedimiento de fusión para limitar el movimiento entre dos vértebras y con suerte detener la compresión de los nervios.
Un documento publicado en octubre de 2017 ofrece una buena descripción de la medicina conservadora en el tratamiento de la estenosis lumbar. Proviene de investigadores de la University of South Carolina.
- La literatura actual que apoya la inclusión de terapia física y gabapentina/pregabalina (medicamentos para el dolor de origen en los nervios espinales) dentro de los tratamientos iniciales, ha sido positiva.
- Un reciente ensayo aleatorizado, doble ciego, de agregar calcitonina (evita la degradación ósea) a las inyecciones epidurales de esteroides ha mostrado una mejoría en el dolor y la función hasta 1 año.
- El procedimiento de descompresión lumbar mínimamente invasiva (leve) muestra resultados beneficiosos continuos en el dolor y la función.
- La estimulación de la médula espinal (SCS) puede tener un papel para pacientes seleccionados con estenosis espinal lumbar.
- Finalmente, los beneficios del tratamiento quirúrgico versus el tratamiento no quirúrgico no son finalmente concluyentes debido a la naturaleza de la recopilación de datos, inconsistencias.
De hecho, esta es una evaluación justa de ALGUNAS de las opciones de tratamiento disponibles para los pacientes. Sin embargo, no todos los médicos están de acuerdo. En investigaciones de New York University in June 2017, los médicos escribieron:
Los niveles más altos de evidencia no respaldan la cirugía mínimamente invasiva en comparación con la cirugía abierta para la hernia discal cervical o lumbar. Sin embargo, la fusión quirúrgica mínimamente invasiva demuestra ventajas junto con una mayor revisión y tasas de readmisión hospitalaria. Estos resultados deberían optimizar la toma de decisiones informada con respecto a la cirugía mínimamente invasiva versus la cirugía de columna abierta, particularmente en el clima publicitario actual que favorece en gran medida la cirugía mínimamente invasiva.
¿Debería un paciente intentar la cirugía de columna vertebral, ya sea mínimamente invasiva o abierta? Es posible que una cirugía simulada o placebo puedan ofrecer los mismos resultados
Los investigadores de la University of Sydney dicen que falta evidencia para recomendar la cirugía espinal lumbar como la mejor opción para los pacientes, y es posible que una cirugía simulada o cirugía placebo puedan ofrecer los mismos resultados.
En la investigación citada en la parte superior de este artículo, los médicos del Italian Scientific Spine Institute in Milan escribieron: No podemos concluir sobre la base de esta revisión si el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico es mejor para las personas con estenosis espinal lumbar. Sin embargo, podemos informar sobre la alta tasa de efectos colaterales adversos en tres de los cinco grupos quirúrgicos mientras que no se informaron efectos secundarios para ninguna de las opciones de tratamiento conservador.
«Considerando que la mayoría de estos procedimientos se realizan innecesariamente para la enfermedad degenerativa del disco, los cirujanos de la columna deben preguntarse cada vez más por qué siguen ofreciendo estas operaciones a sus pacientes».
Un equipo de investigadores japoneses descubrió que los pacientes con estenosis espinal lumbar que no mejoran después de tratamientos no quirúrgicos suelen tratarse quirúrgicamente mediante cirugía descompresiva y cirugía de fusión espinal. Desafortunadamente, los investigadores no pudieron determinar si la cirugía tuvo algún beneficio. ¿Quizás el problema del paciente no era la estenosis?
Ahora veamos otro documento que tiene más de una opinión: de la Dra. Nancy Epstein del Winthrop University Hospital:
- «La incidencia de lesiones de la raíz nerviosa después de cualquiera de las múltiples técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas resultó en más lesiones de la raíz nerviosa en comparación con las técnicas quirúrgicas lumbares convencionales abiertas. Teniendo en cuenta que la mayoría de estos procedimientos se realizan innecesariamente para la enfermedad degenerativa del disco, a los cirujanos de la columna se les debe preguntar cada vez más por qué están ofreciendo estas operaciones a sus pacientes«.
Los cirujanos del Leiden University Medical Centre in the Netherlands especularon que los médicos hacen el diagnóstico de estenosis espinal lumbar con la idea de que hay osteoartritis, un sobrecrecimiento óseo en los nervios espinales. Una vez determinados, los síntomas de los pacientes pueden clasificarse en dos grupos;
- regional (dolor lumbar, rigidez, etc.) o
- radicular (estenosis espinal que se presenta principalmente como claudicación neurogénica – inflamación del nervio).
En los pacientes que se quejan principalmente de radiculopatía (dolor que se irradia a la pierna) con una columna estable, una cirugía de descompresión puede ser recomendada para eliminar el hueso de alrededor de la raíz nerviosa, en aras de dar más espacio a la raíz nerviosa. Los cirujanos advierten del temor de que la cirugía a una columna vertebral estable lo hará inestable.
Un procedimiento de fusión para limitar el movimiento entre dos vértebras y con suerte detener la compresión de los nervios es otra opción. Como mencionó la investigación independiente anterior, la cirugía para la estenosis espinal solo debe considerarse después de que se hayan agotado las terapias conservadoras. El tratamiento quirúrgico de los trastornos de la columna lumbar, incluida la fusión, se asocia con un riesgo sustancial de complicaciones intraoperatorias y perioperatorias, como se señala en la investigación realizada por cirujanos de la Catholic University in Rome.
Es importante señalar que en casos de estenosis muy severa en que el paciente ha perdido la circulación hacia las piernas o el control de la vejiga, se debe realizar una consulta quirúrgica de inmediato.
TRATAMIENTO CON CÉLULAS MADRE DERIVADAS DE MÉDULA ÓSEA Y PLASMA RIC EN PLAQUETAS (PRP)
El crecimiento óseo se produce en la columna vertebral porque el hueso está tratando de estabilizar la columna vertebral debido a movimientos excesivos o laxitud. La cirugía de fusión se recomienda como un medio para acelerar ese tipo de estabilización. La medicina regenerativa, que incluye PRP y terapia con Células Madre funciona de una manera completamente diferente. Ellos estabilizan la columna vertebral fortaleciendo los tendones y los ligamentos espinales, a menudo olvidados y menospreciados. Estas técnicas ayudan a estabilizar la columna vertebral, lo cual es imprescindible ya que las articulaciones inestables pueden provocar (o agravar aún más) la artritis que causa la estenosis espinal.
En la revista médica Insights in Imaging, los investigadores escribieron sobre los cuatro factores asociados con los cambios degenerativos de la columna vertebral que causan la estenosis del canal espinal:
- hernia discal.
- osteoartritis hipertróficas de las fascetas articulares (un crecimiento excesivo de hueso)
- hipertrofia del ligamento amarillo (inflamación de los ligamentos de soporte de la columna vertebral – ligamento amarillo), y
- espondilolistesis (fracturas por estrés que hacen que las vértebras se salgan de su lugar)
La misma investigación sugiere que estas condiciones pueden prevenir la formación de tejido nuevo (colágeno) que puede iniciar la reparación.
El colágeno es, por supuesto, el material elástico de la piel y los ligamentos. Aquí la asociación entre la interrupción del colágeno y la estenosis espinal puede hacerse para mostrar que la inestabilidad espinal puede ser el problema de la estenosis sintomática.
Un estudio fascinante
Un estudio fascinante en Asian Spine Journal investigó la relación entre el engrosamiento del ligamento amarillo y la inestabilidad segmentaria lumbar, la degeneración del disco y la osteoartritis de la articulación facetaria. El engrosamiento del ligamento es el resultado de la inflamación crónica. La inflamación crónica del ligamento es el resultado de una lesión del ligamento que no está curando.
Lo que estos investigadores encontraron fue una correlación significativa entre el grosor del ligamento amarillo, la inestabilidad espinal y la degeneración del disco. Más aún, cuanto peor es la enfermedad degenerativa del disco, peor es el grosor del ligamento amarillo.
El PRP y las Células Madre abordan el problema del daño y la inflamación de los ligamentos. Abordar estos problemas encara los problemas de la inestabilidad espinal, incluyendo los problemas de la estenosis espinal y cervical.
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